【正文】 ，診斷肯定者用病名但加引號，診斷不肯定者簡述其癥狀。（現(xiàn)病史略） 既往史： 15年前行胃切除術(shù)， 10年前患腦梗死，此后遺留右側(cè)偏癱，有冠心病病史 3年，發(fā)現(xiàn)前列腺肥大 5年。根據(jù)入院后病程記錄記載， 8年前在本院診斷為慢性粒細(xì)胞性白血病，間斷服用羥基脲，近半年停藥。尤其是診斷為藥物引起的疾病，沒有足夠依據(jù)不要輕易診斷，更不可確定診斷。（現(xiàn)病史略） 既往史：有慢性粒細(xì)胞性白血病史，間斷服用羥基脲治療。 是臨床醫(yī)師的基本功之一 ， 對于陽性體征應(yīng)詳細(xì)記錄 ， 對于重要陰性體征 ， 亦應(yīng)記錄 。意識障礙程度簡要分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷（又可分為輕度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高級神經(jīng)中樞興奮性過高稱為譫妄。 評析 皮膚鞏膜“黃染”和“黃疸”的含義不同。因此，患者訴說皮膚變黃，或（和）臨床醫(yī)師行體格檢查時，發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜變黃，應(yīng)該描述為皮膚鞏膜黃染，而不能記錄為黃疸。C左右，腹隱痛，無嘔吐 ......體格檢查 :......腹軟 ,未見腸型及蠕動波 ,肝脾未捫及 ,壓痛、反跳痛不明顯 ..... 診斷：腎綜合征型出血熱。 錯誤示例 主訴：突起意識障礙 2天。此例提醒書寫病歷時要注意癥狀和體征、體征與體征的一致性，保持真實(shí)，避免矛盾 診斷需用病名 ， 不可用癥狀或體征代替 。 過去患的疾病目前仍在服藥 ，有相應(yīng)癥狀體征及輔檢依據(jù)可作為次要診斷 。 （病史、體格檢查、門診資料略） 初步、（入院）診斷：①失血性休克；②肝破裂；③左脛、腓骨閉合性骨折；④全身多處軟組織損傷；⑤肋骨骨折待排。 診斷表達(dá)矛盾 初步診斷：上消化道出血原因待查：①肝硬化（失代償期）； ②消化道腫瘤； ③消化性潰瘍。如不加問號，又不加可能 2字，則為肯定診斷。（現(xiàn)病史略） 既往史：于 10年前發(fā)現(xiàn)糖尿病， 3年前發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物均陽性，否認(rèn)結(jié)核 病史，無外傷、手術(shù)、輸血史（體格檢查略） 門診資料：血糖 ,尿素氮 ,肌酐 。 故本例診斷應(yīng)為：①乙型病毒性肝炎，慢性重癥；②糖尿病，糖尿病腎病。 錯誤示例 評析 呼吸衰竭為嚴(yán)重疾病，一般預(yù)后較差。 根據(jù)上述血?dú)夥治鼋Y(jié)果，其診斷應(yīng)是呼吸衰竭 II型。 現(xiàn)病史：患者 20年前受涼后開始反復(fù)咳嗽、咳痰，冬季加重，伴氣 促 ...... 既往史 :患原發(fā)性高血壓 10年 ...... 體格檢查 :176。 由接診的經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后 8小時內(nèi)完成。 ②對上述資料作初步分析，提出最可能的診斷，鑒別診斷及其根據(jù)。（體格檢查、門診資料略） 初步診斷：①慢性支氣管炎，彌漫性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟??；②冠心病（心絞痛型，加心律失常型），心功能 IV級；③肺部感染。 患者無明顯誘因 3天前黑便 3次，量約 1000g；嘔血 3次，為咖啡色液體，有鮮血及血凝塊，總量約 1000Ml。凡是一種基礎(chǔ)疾病有了并發(fā)癥，因并發(fā)癥而入院者，只要基礎(chǔ)疾病有一定癥狀，其現(xiàn)病史和主訴均應(yīng)從基礎(chǔ)疾病書寫起。 鑒別診斷僅有病名，無鑒別內(nèi)容 錯誤示例 男性， 22歲，因發(fā)熱，發(fā)現(xiàn)全血細(xì)胞減少 1個月入院。 評析 本例第一疑診為惡性組織細(xì)胞病，在鑒別診斷中描述了病情特征，提出了應(yīng)與傷寒、再生障礙性貧血相鑒別，但未記述其鑒別要點(diǎn)。 鑒別診斷：卵巢原發(fā)惡性腫瘤與轉(zhuǎn)移性腫瘤：可通過消化道等檢查進(jìn)行鑒別，因患者病危，無法搬動，暫不宜進(jìn)一步檢查。要針對病情實(shí)際需要，提出其內(nèi)容，包括診斷和治療兩個方面。因診斷依據(jù)尚未充足，故入院后診療計劃相當(dāng)重要，但是僅有 “ 完善輔查 ” 4字，過于簡單，流于形式，這是某些臨床外科科室常見的通病。 門診資料：缺。當(dāng)然，目前主要矛盾是肺炎，但其基本疾病為淋巴瘤，治療方案仍應(yīng)包括淋巴瘤的化療。② 胸片 :右下肺炎。 ? 主要內(nèi)容：①癥狀體征消長，病情變化記錄及自覺癥狀、情緒、睡眠、飲食等情況；②病情分析進(jìn)一步診療意見；③上級醫(yī)師查房記錄，對病情分析、診斷、治療意見； ④手術(shù)記錄，各種診療操作的經(jīng)過，各種討論的記錄；⑤各種檢查結(jié)果的分析判斷，重要醫(yī)囑更改及理由；⑥各種知情談話記錄；⑦各種會診記錄； ⑧新診斷的確定或原診斷的修改，并說明診斷依據(jù)和鑒別診斷； ⑨搶救記錄；⑩出院（死亡）記錄。（病史、體格檢查略） 入院診斷：急性淋巴細(xì)胞性白血病 L1型。須知，不同臟器、部位的感染，臨床意義和預(yù)后差別甚大。 現(xiàn)病史： 20天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以枕部為著，脹痛性，伴惡心，嘔吐 ...... 既往史 :1年前外院行乳腺癌根治術(shù) ,未行其他術(shù)后治療。上述兩次病程記錄，首次記錄患者神志不清，第二次記錄神清，何時神志轉(zhuǎn)清，缺乏記錄。 錯誤示例 入院診斷：①卵巢癌 IV級；②多器官功能衰竭；③肺部感染。但缺乏統(tǒng)一劃分標(biāo)準(zhǔn)者，只能用容積表示，不可籠統(tǒng)分度（級）。 評析 病程記錄中有局部穿刺液體送病理檢查描述，“局部”指何處？從入院病史、體格檢查、?？魄闆r及首程記錄中均無法得知。 錯誤示例 診斷：左側(cè)乳腺癌 ， 肝轉(zhuǎn)移 ， 術(shù)后半年 。 錯誤示例 主訴：腹脹 、 納差 10個月余 ， 加劇伴嘔血 2天 。肝臟屬消化腺，為消化系統(tǒng)臟器，因此，若把肝癌、胃癌相提并論，宜用“消化系統(tǒng)腫瘤”一詞。 （ 病史 、 體格檢查 、門診資料略 ） 入院診斷：發(fā)熱原因待查：敗血癥 ？ 結(jié)核病 ？ 惡性組織細(xì)胞病待排 。 評析 本例患者系發(fā)熱原因未明 ， 疑為敗血癥 、 結(jié)核病或惡性組織細(xì)胞病 ， 入院后抗感染治療 ， 效果不佳 。 錯誤示例 入院診斷：右側(cè)胸腔大量積液：結(jié)核性胸膜炎 ？胸膜間皮瘤 ？ 病程記錄：今 XX主任醫(yī)師查房 ， 患者未訴不適 。 繼續(xù)觀察 。 病程記錄：今 XX副主任醫(yī)師查房 ......根據(jù)以上數(shù)點(diǎn) ， 患者毛霉性腦膜炎診斷成立 ， 而且有肺部感染 、 褥瘡等并發(fā)癥 ， 全身營養(yǎng)狀況差 。 誠然 ， 毛霉菌性腦膜炎廣義講亦屬炎癥 ， 但一般臨床上所說的抗炎是指抗細(xì)菌治療 。此外 ， 本病程記錄中 “ 抗病毒 ” 治療 ， 上級醫(yī)師無此意見 ， 亦屬錯誤 。 手術(shù)記錄： ......術(shù)中清除腦血腫的過程中 ,出現(xiàn)血壓測不到 ,心率增快至110次 /分 ,持續(xù)約 10分鐘 ,經(jīng)輸血 、 補(bǔ)液 、 升壓及對癥治療 ， 血壓回升至 90/50mmHg,術(shù)中出血約 2022ml,輸入濃縮紅細(xì)胞 2u x 6. 術(shù)后首次病程記錄 :今晚急診在全麻下行開顱探查 、 顱內(nèi)血腫清除術(shù) ......清除掉大部分血腫時 ,患者血壓測不到 ,心率 144次 /分 ,立即給予升壓 、 補(bǔ)液 ......血壓回升至 60/30mmHg,術(shù)中失血約 2022ml,輸入濃縮紅細(xì)胞 2u x 5....... 評析 患者術(shù)中血壓測不到持續(xù) 10分鐘之久 ,而病程中未記錄時限 .血壓測不到的時間長短 ,對于預(yù)后至關(guān)重要 ,不可省略 .經(jīng)搶救后血壓恢復(fù)的程度 ,術(shù)后病程記錄不準(zhǔn)確 。 胸腔積液送常規(guī) 、 有關(guān)結(jié)核方面檢查 ， 并檢測 CEA及找癌細(xì)胞 。 對于住院中更改診斷 ， 或者入院時診斷未肯定 ， 而住院中確定了診斷的患者 ， 病程記錄一定要及時 、 準(zhǔn)確地將其診斷依據(jù)做詳實(shí)記錄 ， 不可遺漏 。 1. 格式錯誤，項(xiàng)目遺漏 2. 住院經(jīng)過記錄過簡 3. 出院診斷中遺漏次要診斷 4. 出院記錄內(nèi)容不全面或太簡單 5. “出院帶藥”無藥名、劑量和用法 錯誤示例 出院記錄： XXX， 男性 ， 56歲 ， 漢族 ， 已婚 ， 臨海雙峰村人 住院天數(shù) 6天 。本例不必要地書寫了患者的一般資料，且將住院天數(shù)寫在入院日期之前 ，而且缺少病情摘要。 1. 格式錯誤，項(xiàng)目遺漏 錯誤示例 出院記錄：出院診斷：右上肺癌根治術(shù)后 治療經(jīng)過 :入院后查血常規(guī)及肝腎功能正常，予化療后無特殊反應(yīng)，一般情況可，出院休息。②冠心病 。 本例入院時有冠心病的診斷 ， 出院時沒有這一診斷 ， 原因有兩種可能 ， 一是遺漏 ， 二是住院中經(jīng)檢查否定了這一診斷 ， 但本次住院中未進(jìn)行冠心病相應(yīng)檢查 ， 故屬遺漏 。 評析 出院帶藥應(yīng)該寫明所帶的各種藥物名稱 、 數(shù)量 、 劑量和用法 。內(nèi)容（參閱省病歷書寫規(guī)范）記錄死亡時間應(yīng)具體到分鐘。 本例死亡診斷是慢性重癥乙型病毒性肝炎 ， 糖尿病和糖尿病腎病 。 死亡診斷： ① 原發(fā)性高血壓 III級； ② 冠心病 ， 急性廣泛前壁及下壁心肌梗死 。 入院診斷：原發(fā)性高血壓 III期 ， 心臟擴(kuò)大 ， 心功能 II級 ...... 住院經(jīng)過 :......入院后教授查房認(rèn)為 ,3個月前外院檢查發(fā)現(xiàn)血尿素氮和肌酐明顯增高 ,結(jié)合病史應(yīng)診斷腎動脈硬化 ,慢性腎功能不全 ( 失代償期 )...... 實(shí) 驗(yàn) 室 發(fā) 現(xiàn) 血 尿 素 氮,肌酐 ,血液透析治療 1次 ...... 死亡診斷 :原發(fā)性高血壓 III期 ,心臟擴(kuò)大 ,心功能 II級 。 現(xiàn)病史：其母代訴，患者于 6個月前因顱咽管瘤收住我院， 經(jīng)手術(shù)治療，痊愈出院 .....近周頭痛 ,乏力 ,并神志改變 ,進(jìn)行性加重而昏迷 ......(體格檢查、門診資料略 ) 初步診斷：顱咽管瘤術(shù)后。 “ 痊愈出院 ” 也屬錯誤 ， 因?yàn)樾g(shù)后至今仍經(jīng)常頭痛 ，近 1周昏迷 ， 而且本次入院診斷為顱咽管瘤術(shù)后 。 評析 由現(xiàn)病史可知 ， 患者 1年前有發(fā)熱 、 貧血等癥狀入院 ， 診斷為急性白血病 。 因此 ， 主訴可書寫為：發(fā)現(xiàn)白血病 1年 ， 發(fā)熱 、 全身出血點(diǎn) 1周 。 經(jīng)抗炎 、 止咳 、 平喘等治療 ， 住院 15天好轉(zhuǎn)出院 。④ 腎下垂 。 現(xiàn)病史：患者昨凌晨 4時許無明顯誘因 ， 突然出現(xiàn)嘔血 ， 為暗紅色 ，含血塊 ， 量約 500ml， 伴乏力 、 頭昏 ， 數(shù)分鐘后再次嘔血 1次 ， 約100ml， 昨上 、 下午各大便 1次 ， 均為黑便 ， 總量約 600Mml...... 既往史 :患者于 3個月前 ,因右上腹疼痛 2個月第一次住入我院 ,經(jīng)剖腹探查并活檢 ,病理檢查 ,診斷為十二指腸癌伴腹腔及肝臟廣泛轉(zhuǎn)移 ,行 50%乙醇腹腔神經(jīng)叢阻滯 ,氟尿嘧啶化療后出院 ...... 初步診斷 :① 上消化道大出血 。 現(xiàn)病史由 5個月前右上腹痛開始 （ 上述既往史部分移入現(xiàn)病史 ） 。 手術(shù)記錄 應(yīng)客觀反映手術(shù)一般情況，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)進(jìn)行步驟，局部病灶描述，進(jìn)行何種處理，以及手術(shù)過程中患者全身及局部的特殊情況等。 評析 本例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜上有一個 5cm x 6cm x 4cm大小的腫塊有完整包膜 ， 即將其切除 ， 病理檢查為畸胎瘤；因此 ， 術(shù)后診斷不能 “ 同術(shù)前 ” ， 而應(yīng)該是腸系膜畸胎瘤 ， 實(shí)施手術(shù)不是剖腹探查術(shù) ， 而是腸系膜畸胎瘤切除術(shù) 。 縫合途徑過簡及縫線種類未交代 錯誤示例 清點(diǎn)器械 、 敷料對數(shù) ， 留置傷口引流管 ，依次關(guān)閉切口 。 1. 申請會診單中無會診目的 錯誤示例 申請會診單：急性非淋巴細(xì)胞性白血病患者 ， 現(xiàn)在血常規(guī)： x 10?/L, 幼稚細(xì)胞 ,Hb56g/L,Pt13 x 10?/L。 評析 會診申請單包括病歷摘要和會診目的兩個部分 ， 前者包括簡要病史 、 陽性體征 、 常規(guī)檢查和必要的輔助檢查結(jié)果；后者也應(yīng)明確寫出 ， 如協(xié)助診斷 、 協(xié)助治療或者轉(zhuǎn)科等 。既往有咳嗽、咳痰史。體格檢查： BP80/60mmHg， P108次 /分， R36次 /分，唇色發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺無干、濕啰音。如果當(dāng)時不能確診，也應(yīng)提出疑診意見，或明確答復(fù)，完成某些檢查后再行答復(fù)，不可無診斷意見。診斷：食管下段賁門癌術(shù)后，上消化道出血，腫瘤復(fù)發(fā)？吻合口潰瘍？應(yīng)激性潰瘍？建議：①輸血、止血維持循環(huán)穩(wěn)定；②胃腸減壓及局部止血治療；③急診胃鏡查明出血原因、部位；④請普外科會診