體格檢查、病歷書寫-預(yù)覽頁
【正文】 頭顱檢查特點(diǎn) ?要記錄囟門、骨縫閉合情況。無枕禿、顱骨軟化、血腫。 體格檢查 ?耳： ?耳廓無畸形，外耳道通暢，無紅腫及異常分泌物，雙側(cè)乳突無壓痛。聲音無嘶啞。 體格檢查 ?胸部： ?視診：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸頻率及節(jié)律無異常，無吸氣三凹征，無呼氣延長(zhǎng)。語音傳導(dǎo)無異常。心前區(qū)未觸及震顫及心包摩擦感。腹式呼吸存在，無增強(qiáng)及減弱，無胃腸型及蠕動(dòng)波，無上腹部異常搏動(dòng)。液波震顫陰性，振水音陰性。 Q ?6歲以下，肝肋下 1～ 2cm，正常？ 體格檢查 ?肛門及外生殖器：無畸形、肛裂、腹股溝疝。 ?角膜反射對(duì)稱引出，腹壁反射、提睪反射對(duì)稱引出； ?雙側(cè)肱二、肱三頭肌反射對(duì)稱引出，橈骨膜反射對(duì)稱引出 體格檢查 ?神經(jīng)系統(tǒng)： ?Hoffmann反射未引出；膝腱、跟腱反射對(duì)稱引出；雙側(cè)巴氏征陰性、 Gonda征陰性、 Chaddoc征陰性、 Oppenham征陰性、 Gondon征陰性，布氏征、克氏征陰性。 完整原則 ?在診療過程中，進(jìn)行的各種檢查、治療（特別是輸血），都應(yīng)當(dāng)有原始記錄和各種報(bào)告單。 ? 5天內(nèi)間斷抽搐 2次／反復(fù)抽搐 5天（抽搐較頻繁）／發(fā)熱半天伴抽搐 1次。（癥狀已完全消失） 現(xiàn)病史 ?應(yīng)圍繞主訴的癥狀、體征加以描述 ?病因及誘因應(yīng)明確、清楚。 ?與本次疾病相關(guān)的疾病不要記入“既往史”。昨晚在當(dāng)?shù)卦\所查血象無異常，予“青霉素靜滴、胃復(fù)安肌注（劑量不詳）”治療，熱可暫退，嘔吐稍減輕，頭痛無明顯好轉(zhuǎn)。 ?發(fā)病后患兒精神稍萎靡，納差，大便無異常，小便稍減少，睡眠欠佳。 ?急慢性傳染病史：無麻疹、水痘、腮腺炎三個(gè)常見終身免疫性疾病、猩紅熱恢復(fù)期易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性疾病及乙肝、結(jié)核等傳染病史。 個(gè)人史 兒科病史特有 ?生長(zhǎng)發(fā)育史： 應(yīng)根據(jù)不同年齡和疾病各有側(cè)重，第 2胎第 2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，平素納佳，無不良飲食習(xí)慣。 個(gè)人史 兒科病史特有 ?根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定，嬰兒必須在 1歲內(nèi)完成卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎三型疫苗，百、白、破混合制劑，麻疹減毒疫苗和乙肝病毒疫苗 5種疫苗的接種。 ?無偏頭痛家族史。查體： T ℃ ，神志清，精神稍差，面色紅潤(rùn) 。 ? 3個(gè)月前有“上感”病史 ?既往健康，無類似疾病家族史 ?輔助檢查：血象提示白細(xì)胞和中性不高。 20分鐘前患兒突然出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為全身大發(fā)作形式，伴有意識(shí)喪失，約持續(xù) 3~5分鐘自行緩解，抽后測(cè)體溫 ℃ 。 ?診斷：上呼吸道感染合并高熱驚厥 病例 ?處理意見： ?肌注退熱藥：來比林， ， st 肌注 :魯米那 , st ?血常規(guī)： wbc 3200/mm3， L65%， Sg23% ? 退熱藥（自備） ? 安定 10＃ /， ? 健兒清解液 100ml/ 8ml, ?不適隨診 醫(yī)師簽名 首次病程記錄 ?首次病程具有法律效應(yīng) ?首次病程記錄內(nèi)容與要求和入院病史相同，但應(yīng)簡(jiǎn)明精練，重點(diǎn)突出 ?不寫系統(tǒng)回顧和病史摘要 ?重要臟器檢查不得遺漏，但不要求按望、觸、叩、聽分行列出 病歷書寫中常見的問題 ?記錄不及時(shí)、修改不認(rèn)真 ?內(nèi)容不全面、資料不完整 ?描述不準(zhǔn)確、診斷不正確 ?書寫不工整、語言不規(guī)范 ?前后不一致、標(biāo)點(diǎn)不仔細(xì) ?用筆不對(duì)頭、地址不詳細(xì)
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