體格檢查、病歷書寫-文庫(kù)吧資料
2025-06-01 02:40本頁(yè)面
【正文】 首次查房 48小時(shí)內(nèi) ?上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師病歷在 72小時(shí)內(nèi) ?其它：“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄、“死亡病例討論” 時(shí)限要求 日常病程記錄 ?病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，每天至少寫 1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 ?病重患者至少 2天記 1次 ?病情穩(wěn)定患者至少 3天記 1次 ?病情穩(wěn)定的慢性患者至少 5天記 1次。 Q ?8m，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，正常？ ?出生時(shí)即具有的生理反射？ 體格檢查 ?坐位 ?頸部： ? 甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中 ?胸部（背部） ?視診： ?觸診： ?叩診： ?聽診： ?腹部：腎區(qū)叩擊痛陰性 脊柱和上肢 ?腰部：肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)、腎區(qū)叩擊痛 ?脊柱：外形及活動(dòng)度（頸椎和腰椎）；棘突壓痛、椎旁肌壓痛；脊柱直接、間接叩擊痛 ?上肢關(guān)節(jié)：肩、肘、腕、掌指、指間關(guān)節(jié)、手鐲樣改變，杵狀指 Q ?1～ 9歲，腕部骨化中心數(shù)目公式？ 病歷書寫 基本原則 ?病歷書寫要嚴(yán)格要求去填寫 ?對(duì)病人負(fù)責(zé) :不可替代的診斷疾病的基礎(chǔ) ?重要的醫(yī)療資源 ?自我保護(hù)：具有法律意義的文件 客觀、真實(shí)原則 ?不得涂改和偽造 ?不得采用刮、涂、粘、貼的方法掩蓋或去除原來的字跡 ?上級(jí)醫(yī)師在修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期（要求到時(shí)分）、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 體格檢查 ?神經(jīng)系統(tǒng)： ?肌力 5級(jí)，肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)無(wú)異常，姿勢(shì)步態(tài)無(wú)異常，深淺感覺正常。 ?血管：橈動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱有力，節(jié)律規(guī)整，（無(wú)脈短絀），未觸及水沖脈、交替脈及奇脈。 ?聽診：腸鳴音 4次 /分，未聞及臍周血管雜音。（肝臟的大小、質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛、搏動(dòng)、摩擦、震顫、肝頸靜脈回流征 體格檢查 ?腹部： ?叩診：腹部叩鼓音，肝濁音界存在，肝區(qū)叩擊痛陰性。左側(cè)肋緣下脾臟未觸及。 ?觸診：腹軟，無(wú)壓痛及異常包塊，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛及反跳痛（ 2歲盡量寫“無(wú)拒按”）。心臟雜音的部位、時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)、變化（胸骨左緣第 4肋間聞及 全收縮期粗糙 /收縮期返流性 ―― 臨床應(yīng)用4/6級(jí)雜音，傳導(dǎo)廣泛，不隨體位呼吸而變化） Q ?先心病的雜音位置？ 體格檢查 ?腹部： ?視診：外形平坦（膨?。?，無(wú)胃腸蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。 體格檢查 ?心臟： ?叩診：各肋間叩心界，叩診心界不大。（或：心尖搏動(dòng)未觸及）。肺部啰音的部位時(shí)期、恒定易變、音響強(qiáng)度、粗中細(xì)捻、干濕性質(zhì)（ 兩肺中下肺野 聞及 吸氣末恒定 而 響亮性 的中細(xì)濕啰音 /中小水泡音 ―― 臨床更常用） Q ?三凹征？ 體格檢查 ?心臟： ?視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi) ，搏動(dòng)范圍直徑 2cm。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。 ?觸診：胸壁無(wú)壓痛，無(wú)皮下捻發(fā)感，胸廓擴(kuò)張度兩側(cè)對(duì)稱，語(yǔ)音震顫兩側(cè)強(qiáng)度一致，無(wú)胸膜摩擦感。未聞及頸部血管雜音。 Q ?乳牙多少顆？ ?何時(shí)出？ ?與月齡關(guān)系？ ?何時(shí)出齊？ ?恒牙多少顆？ 體格檢查 ?頸部： ?頸無(wú)抵抗，頸部活動(dòng)正常。 體格檢查 ?口： ?無(wú)異味，唇無(wú)蒼白、紫紺、干燥、皰疹、皸裂、畸形、色素沉著，口角無(wú)糜爛，牙齒萌出 20枚2~6歲，無(wú)齲齒，牙齦正常，舌正常，舌系帶正常，口腔粘膜光滑無(wú)潰瘍，腮腺管開口處無(wú)紅腫及分泌物，腭正常，咽無(wú)充血、無(wú)皰疹，兩側(cè)扁桃體（ 6歲以下最后查）均為 I度（ 6月尚未發(fā)育），無(wú)充血，無(wú)膿性分泌物。雙外耳道無(wú)分
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