體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)(已修改)
2025-06-07 02:40 本頁(yè)面
【正文】 兒科體格檢查 注意事項(xiàng) ?體檢前需要準(zhǔn)備什么？ ?體檢前需要對(duì)家長(zhǎng)說(shuō)什么？ ?如果是冬天體檢，注意什么？ ?先后順序與成人有什么不同？ 兒科查體要點(diǎn) ?被動(dòng)參與，尋求配合 ?順序靈活掌握： ? 先查呼吸頻率，心肺聽(tīng)診和腹部觸診 ? 后查口、咽和眼睛等以及主訴疼痛的部位 ? 危重患兒 ?體位以安靜為原則 ?物品準(zhǔn)備 ?溝通安撫 查體前的準(zhǔn)備工作 坐 位 一般狀態(tài) 頭部 頸部 前胸部及肺部 心臟 腹部 下肢 背部 脊柱 上肢 臥 位 體格檢查 ?平臥位： ?T: 可不測(cè) ?P: XX次 /分 ?R: XX次 /分 ?體重 : XX kg（身長(zhǎng)、頭圍、胸圍 —— 若有異?；蛐∮?2歲時(shí)應(yīng)測(cè)） ?BP: X/XmmHg（大于 5歲或可能異常時(shí)應(yīng)測(cè)） Q ?T: 低熱？中度熱？高熱？ ?P:聽(tīng)診多長(zhǎng)時(shí)間？ ?R:呼吸困難的表現(xiàn) 體重 測(cè)身長(zhǎng) 測(cè)頭圍 Q ?體重 : 計(jì)算公式？ ?身長(zhǎng)：計(jì)算公式？ ?頭圍：出生？ 6m?1歲 ?2歲？ ?胸圍：何時(shí)與頭圍相等？ 1歲后公式？ ?BP: 正常范圍計(jì)算公式 體格檢查 ?一般情況： ?發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，無(wú)病容，表情自如，體位自主，查體合作 ?無(wú)脫水貌（精神萎靡、皮膚干燥、彈性較差、前囟凹陷、眼窩凹陷、哭時(shí)淚少、口唇干燥、四肢稍涼） 一般狀況 ?一般項(xiàng)目：望診、整個(gè)過(guò)程 ? 發(fā)育 ? 營(yíng)養(yǎng) ? 意識(shí) ? 表情 ? 面色 ? 體位 ?初步判斷病情：程度和痛苦部位？ Q ?大動(dòng)作發(fā)育口訣？ ?動(dòng)作發(fā)育規(guī)律？ 運(yùn)動(dòng)能 ?動(dòng)作發(fā)育規(guī)律 ? 由上到下 ? 由近到遠(yuǎn) ? 由不協(xié)調(diào)到協(xié)調(diào) ? 由粗到細(xì) ? 由正面動(dòng)作到反面動(dòng)作 ?大動(dòng)作發(fā)育過(guò)程 ?二抬四翻六會(huì)坐 ?七滾八爬周會(huì)走 運(yùn)動(dòng)能 體格檢查 ?皮膚： ?無(wú)蒼白、黃染、紫紺、潮紅、皮疹、脫屑、出血、瘀點(diǎn)瘀斑、色素沉著，彈性良好，皮下脂肪適中，無(wú)水腫，皮溫正常，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 1秒。毛發(fā)無(wú)異常。 Q ?皮下脂肪測(cè)量方法？ 體格檢查 ?淋巴結(jié)： ?耳前－耳后－枕部－頜下－頦下－頸前－頸后－鎖骨上－腋窩－滑車(chē)上。腹股溝和腘窩可不查。未觸及異常腫大（部位、大小、數(shù)目、活動(dòng)、質(zhì)地、粘連、壓痛、紅腫、疤痕、瘺管等） Q ?淋巴系統(tǒng)生長(zhǎng)迅速的時(shí)期？ 頭部 ?皮膚：蒼白、黃染、紫紺、皮疹、其它 ?淋巴結(jié)：耳前、耳后、枕后、頸后、頸前、頜下、頦下 ?頭顱：大小、特殊面容、小兒特點(diǎn) ?耳：外形、外耳道分泌物、耳廓牽拉痛、乳突壓痛、聽(tīng)力粗測(cè) ?鼻：外形與鼻通氣、鼻中隔、分泌物、必要時(shí)鼻旁竇 ?眼：眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對(duì)光反射、 輻輳和調(diào)節(jié)反射，必要時(shí)角膜反射。 ?口：口唇、口腔粘膜、牙齒與牙齦、舌、咽部和扁桃體 頭顱檢查特點(diǎn) ?要記錄囟門(mén)、骨縫閉合情況。 ?記錄有無(wú)枕禿、顱骨軟化 ?新生兒注意有無(wú)頭顱血腫、先鋒頭。 體檢內(nèi)容 ? 前囟？ cm ？ cm，平軟 /飽滿(mǎn) /緊張 ? 后囟容指尖、未觸及 ? 骨縫分離、重疊、未觸及 枕 禿 枕 禿 剖宮兒，女， 6天，右側(cè)頂部 5 10 2cm腫塊，腫塊跨骨縫 體格檢查 ?頭部： ?頭顱：
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