體格檢查、病歷書寫(編輯修改稿)
2025-06-22 02:40 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 、質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛、搏動、摩擦、震顫、肝頸靜脈回流征 體格檢查 ?腹部： ?叩診：腹部叩鼓音，肝濁音界存在，肝區(qū)叩擊痛陰性。移動性濁音陰性。 ?聽診：腸鳴音 4次 /分，未聞及臍周血管雜音。 Q ?6歲以下，肝肋下 1～ 2cm，正常？ 體格檢查 ?肛門及外生殖器：無畸形、肛裂、腹股溝疝。 ?血管：橈動脈搏動對稱有力，節(jié)律規(guī)整，（無脈短絀），未觸及水沖脈、交替脈及奇脈。 ?周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動征。 體格檢查 ?神經(jīng)系統(tǒng)： ?肌力 5級，肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動無異常，姿勢步態(tài)無異常，深淺感覺正常。 ?角膜反射對稱引出，腹壁反射、提睪反射對稱引出； ?雙側(cè)肱二、肱三頭肌反射對稱引出，橈骨膜反射對稱引出 體格檢查 ?神經(jīng)系統(tǒng)： ?Hoffmann反射未引出；膝腱、跟腱反射對稱引出；雙側(cè)巴氏征陰性、 Gonda征陰性、 Chaddoc征陰性、 Oppenham征陰性、 Gondon征陰性，布氏征、克氏征陰性。 Q ?8m，雙側(cè)巴氏征陽性，正常？ ?出生時即具有的生理反射？ 體格檢查 ?坐位 ?頸部： ? 甲狀腺無腫大，氣管居中 ?胸部（背部） ?視診： ?觸診： ?叩診： ?聽診： ?腹部：腎區(qū)叩擊痛陰性 脊柱和上肢 ?腰部：肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)、腎區(qū)叩擊痛 ?脊柱：外形及活動度（頸椎和腰椎）；棘突壓痛、椎旁肌壓痛；脊柱直接、間接叩擊痛 ?上肢關(guān)節(jié)：肩、肘、腕、掌指、指間關(guān)節(jié)、手鐲樣改變，杵狀指 Q ?1～ 9歲，腕部骨化中心數(shù)目公式？ 病歷書寫 基本原則 ?病歷書寫要嚴(yán)格要求去填寫 ?對病人負(fù)責(zé) :不可替代的診斷疾病的基礎(chǔ) ?重要的醫(yī)療資源 ?自我保護(hù)：具有法律意義的文件 客觀、真實原則 ?不得涂改和偽造 ?不得采用刮、涂、粘、貼的方法掩蓋或去除原來的字跡 ?上級醫(yī)師在修改下級醫(yī)師書寫的病歷時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期（要求到時分）、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 準(zhǔn)確原則 ?內(nèi)容準(zhǔn)確無誤 ?文字工整，字跡清晰 ?表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 時限要求 各病歷內(nèi)容書寫 ?“入院記錄”、“手術(shù)記錄”、“出院記錄”、“死亡記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“接班記錄” 24小時內(nèi)完成 ?搶救記錄 6小時內(nèi)補(bǔ)記 ?首次病程記錄 8小時內(nèi)完成 ?主治醫(yī)師首次查房 48小時內(nèi) ?上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷在 72小時內(nèi) ?其它：“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄、“死亡病例討論” 時限要求 日常病程記錄 ?病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少寫 1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 ?病重患者至少 2天記 1次 ?病情穩(wěn)定患者至少 3天記 1次 ?病情穩(wěn)定的慢性患者至少 5天記 1次。 完整原則 ?在診療過程中，進(jìn)行的各種檢查、治療（特別是輸血），都應(yīng)當(dāng)有原始記錄和各種報告單。 ?其他各種記錄、知情同意書等必須完整無缺。 住院病歷書寫內(nèi)容要求 一般內(nèi)容 ?姓名 ?性別 ?年齡 ?家長姓名及聯(lián)系方式 ?家庭住址 ?病史提供者及病史可靠程度 住院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn) ?主 訴 ?三要素 :主要癥狀（體征）、部位和時間 ?簡明精練：一般不超過 20字 ?不用診斷或檢查結(jié)果代替主訴，特殊病人（確無癥狀、體征者）可例外 ?應(yīng)能產(chǎn)生第一診斷 主訴舉例 ?發(fā)現(xiàn)睡眠多／活動少／哭聲弱／吸吮無力 1天。（反應(yīng)低下，原因待查） ?反復(fù)
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