體格檢查、病歷書寫-在線瀏覽
2025-07-13 02:40本頁面
【正文】 囟？ cm ？ cm，平軟 /飽滿 /緊張 ? 后囟容指尖、未觸及 ? 骨縫分離、重疊、未觸及 枕 禿 枕 禿 剖宮兒，女， 6天，右側(cè)頂部 5 10 2cm腫塊，腫塊跨骨縫 體格檢查 ?頭部： ?頭顱： ?頭形正常，無顱骨缺損。無枕禿、顱骨軟化、血腫。 Q ?前囟測量方法 ? ?何時(shí)閉合？ ?骨縫？ ?后囟？ 體格檢查 ?眼： ?眼瞼無水腫及下垂，結(jié)膜無充血、出血、蒼白及水腫，眼球無突出及凹陷，各方向運(yùn)動(dòng)自如，無震顫，輻輳反射存在。 體格檢查 ?耳： ?耳廓無畸形，外耳道通暢，無紅腫及異常分泌物，雙側(cè)乳突無壓痛。 Q ?外耳牽拉痛查什么？ ?小兒咽鼓管特點(diǎn)？ 體格檢查 ?鼻： ?鼻外形正常，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻中隔無偏曲及穿孔，鼻竇均無壓痛。聲音無嘶啞。未見頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸靜脈無充盈及怒張。 體格檢查 ?胸部： ?視診：呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，呼吸頻率及節(jié)律無異常，無吸氣三凹征，無呼氣延長。 體格檢查 ?胸部： ?叩診：呈清音 ?聽診：雙肺呼吸音清，無異常呼吸音，未聞及干、濕性羅音和胸膜摩擦音，語音共振兩側(cè)對稱。語音傳導(dǎo)無異常。未見心前區(qū)異常搏動(dòng)（或：心尖搏動(dòng)不明顯） ?觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，未及抬舉性心尖搏動(dòng)。心前區(qū)未觸及震顫及心包摩擦感。心臟的相對濁音界測量，左鎖骨中線與前正中線之間距離為 Xcm（ 3歲一般只叩左右界，例如 2歲“心臟左界在第 4肋間左乳線外1cm，右界在右胸骨線外 ”， 3歲仍需列表） ?聽診：心率 X次 /分，心律齊，心音有力， P2A2，未聞及附加心音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。腹式呼吸存在，無增強(qiáng)及減弱，無胃腸型及蠕動(dòng)波，無上腹部異常搏動(dòng)。右側(cè)肋緣下肝臟未觸及，膽囊未觸及，膽囊觸痛陰性， Murphy征陰性。液波震顫陰性，振水音陰性。移動(dòng)性濁音陰性。 Q ?6歲以下，肝肋下 1～ 2cm，正常？ 體格檢查 ?肛門及外生殖器：無畸形、肛裂、腹股溝疝。 ?周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動(dòng)征。 ?角膜反射對稱引出，腹壁反射、提睪反射對稱引出； ?雙側(cè)肱二、肱三頭肌反射對稱引出，橈骨膜反射對稱引出 體格檢查 ?神經(jīng)系統(tǒng)： ?Hoffmann反射未引出；膝腱、跟腱反射對稱引出；雙側(cè)巴氏征陰性、 Gonda征陰性、 Chaddoc征陰性、 Oppenham征陰性、 Gondon征陰性，布氏征、克氏征陰性。 準(zhǔn)確原則 ?內(nèi)容準(zhǔn)確無誤 ?文字工整，字跡清晰 ?表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 完整原則 ?在診療過程中，進(jìn)行的各種檢查、治療（特別是輸血），都應(yīng)當(dāng)有原始記錄和各種報(bào)告單。 住院病歷書寫內(nèi)容要求 一般內(nèi)容 ?姓名 ?性別 ?年齡 ?家長姓名及聯(lián)系方式 ?家庭住址 ?病史提供者及病史可靠程度 住院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn) ?主 訴 ?三要素 :主要癥狀（體征）、部位和時(shí)間 ?簡明精練：一般不超過 20字 ?不用診斷或檢查結(jié)果代替主訴，特殊病人（確無癥狀、體征者）可例外 ?應(yīng)能產(chǎn)生第一診斷 主訴舉例 ?發(fā)現(xiàn)睡眠多／活動(dòng)少／哭聲弱／吸吮無力 1天。 ? 5天內(nèi)間斷抽搐 2次／反復(fù)抽搐 5天（抽搐較頻繁）／發(fā)熱半天伴抽搐 1次。（ 5天前發(fā)熱 1天，持續(xù)咳嗽至今） ?反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽 5天。（癥狀已完全消失） 現(xiàn)病史 ?應(yīng)圍繞主訴的癥狀、體征加以描述 ?病因及誘因應(yīng)明確、清楚。 ?要記錄必要的、可資鑒別診斷的情
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