門診病歷書寫-在線瀏覽
2024-09-15 17:59本頁面
【正文】 、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 口腔頜面外科門診病歷書寫 注意 主訴、現(xiàn)病史、既往史、 檢查記錄、診斷和治療處理 的 記錄，應(yīng)逐項(xiàng)書寫，力求系統(tǒng)、 完整。 口腔頜面外科門診病歷書寫 書寫應(yīng)工整，易于辯認(rèn) 使用標(biāo)準(zhǔn)單位和符號 切忌錯(cuò)字、別字 病歷格式 ? 主訴 ? 現(xiàn)病史 ? 既往史（個(gè)人史，家族史 ) ? (體格檢查 ) ? ?？茩z查（口內(nèi)外） ? 診斷（與鑒別診斷） ? 處置及治療計(jì)劃 ? 醫(yī)師簽名 常規(guī)資料 包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、出 生地等。 病歷書寫 主 訴 用患者的語言，簡明扼要地記錄就診的 主 要癥狀、部位 和 持續(xù)時(shí)間 ，以及 患者自己 的要求 ，例如 “ 左上后牙遇冷熱痛 1周 ” ， “ 左舌緣潰爛 3個(gè)月 ” 。例如 ：“左舌 緣潰爛已 3個(gè)月，潰瘍逐漸擴(kuò)大，有自發(fā)痛。 在本欄內(nèi) 不要 記錄所有的口腔情況，因?yàn)檫@樣不 僅浪費(fèi)時(shí)間，而且還容易遺漏。對于腫瘤、外傷和重度感染的患者不應(yīng)忽視全身情況的檢查。 客觀、真
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