【正文】 查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。(三)門診病歷的書寫要求：。(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。以上病歷書寫制度及病歷管理規(guī)定于2016年10月1日實(shí)施執(zhí)行天堂中心衛(wèi)生院2016930第二篇：病歷書寫管理規(guī)定病歷書寫管理規(guī)定(一)病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。第十八條 本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管。第十六條 醫(yī)院復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。所有復(fù)印或復(fù)制病歷資料的過程必須在申請人在場的情況下進(jìn)行。第十四條 病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。第十二條 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助?；颊咚劳龅模瑧?yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。(二)死亡患者近親屬或其代理人。第九條 住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。禁止任何人私自查閱或修改已歸檔的病歷。第六條 除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員、因科研、教學(xué)需要查閱病歷的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計(jì)法》予以保密。第三條 病案室負(fù)責(zé)全院病案資料的回收、整理、編目、檢查、歸檔、保管、借閱、復(fù)印和維護(hù)等工作。二、病歷管理規(guī)定 第一條 為了加強(qiáng)我院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，制定本規(guī)定。、修改下級醫(yī)師書寫的病歷和各種記錄，注明修改日期和簽字，并保持原記錄清楚可辨。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因及死亡診斷，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。、術(shù)前討論、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)，手術(shù)記錄、麻醉記錄另附手術(shù)記錄單和麻醉記錄單。應(yīng)做詳細(xì)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。必須進(jìn)行擬診分析，提出診療措施。、整齊、準(zhǔn)確，入院記錄要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。，門診手冊由病人保管。，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。，應(yīng)將請求會診目的 及本科初步意見在病歷上填寫清楚。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上由醫(yī)師書寫簽字。門診病歷書寫的基本要求: 。病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。第一篇：病歷書寫制度及病歷管理規(guī)定天堂中心衛(wèi)生院病歷書寫制度及病歷管理規(guī)定一、病歷書寫制度醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照〈病歷書寫基本規(guī)范(試行)要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。3．5被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。住院病歷書寫的基本要求: ，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)完成有關(guān)記錄。，特殊情況下由一助書寫術(shù)者簽字。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。，如首次病程記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、各種知情同意書、會診單等，均應(yīng)由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并進(jìn)行注冊的醫(yī)師親自書寫，不能體現(xiàn)出尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)生的簽字。中醫(yī)病歷應(yīng)包括中醫(yī)診斷和治療內(nèi)容。第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第四條門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)保管，住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。第五條 病案室及所有參與病案形成的人員必須嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第七條 醫(yī)務(wù)人員因診療需要查閱已經(jīng)出院歸檔的病歷（包括電子及紙質(zhì)的病歷），需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或主管領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)、病案室登記后方可借閱，并限期歸還。第八條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。住院病歷在患者出院后72小時(shí)內(nèi)由病案室工作人員負(fù)責(zé)回收，集中、統(tǒng)一保存與管理。第十條 醫(yī)院負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請:(一)患者本人或其代理人。第十一條 患者本人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第十三條 醫(yī)院可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。第十五條 病案室受理在院病例復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，需通知病人所在病區(qū)負(fù)責(zé)人將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至病