20xx年病歷書(shū)寫(xiě)制度-展示頁(yè)
2025-03-15 02:17本頁(yè)面
【正文】 藥物過(guò)敏，須用紅筆標(biāo)明。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范化，特制定《陜西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度》，具體內(nèi)容如下：
一、病歷書(shū)寫(xiě)制度
（一）病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求：
病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書(shū)寫(xiě)，力求文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、內(nèi)容完整、重點(diǎn)突出、主次分明、條理清楚、無(wú)錯(cuò)別字及自造字。
（3）非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。
病案供應(yīng)
（1）患者看門(mén)診需要參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫(yī)師到病案室查閱。
（6）外單位的檢索查詢，應(yīng)有衛(wèi)生局、公安局的介紹信，并做好登記，原件不得借出。住院病案原則上要永久保存。
（3）保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。
（2）住院病案不外借。按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。
做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)，防止霉?fàn)€、蟲(chóng)蛀和火災(zāi)。
負(fù)責(zé)病案的回收、裝訂、上架調(diào)閱、查證、檢索工作。
病案管理工作制度
一、適用范圍：病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。用北京標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間
24小時(shí)方法、阿拉伯?dāng)?shù)字順序書(shū)寫(xiě)表示，如19891219，9：20。凡做尸解者，應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。
1死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，要求保管好所有資料，不得丟失。
轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室與“轉(zhuǎn)科記錄”（轉(zhuǎn)出記錄），轉(zhuǎn)入科室寫(xiě)“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理，主管醫(yī)師換班時(shí)要寫(xiě)“交班記錄”，接班醫(yī)師寫(xiě)“接班記錄”。
病程日志應(yīng)詳細(xì)記載患者全部診治過(guò)程，危重或病情突然變化的病例應(yīng)隨時(shí)記錄，病情平穩(wěn)72小時(shí)后允許23天記錄1次病程日志；慢性患者允許5天（含休息日）記錄1次。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的住院病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。
病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負(fù)責(zé)。在首頁(yè)翻頁(yè)特殊治療一欄處注明化療內(nèi)容。
病歷和病歷首頁(yè)一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國(guó)際（ICD10和ICD9CM3）標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)公布的命名填寫(xiě)，對(duì)無(wú)中文譯名的公認(rèn)的綜合證，要寫(xiě)英文全名。病歷書(shū)寫(xiě)制度篇一：(3)病歷書(shū)寫(xiě)制度
病歷書(shū)寫(xiě)制度
病歷一律用藍(lán)墨或黑色鋼筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚端正，內(nèi)容要準(zhǔn)確完整，文字簡(jiǎn)練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。此資料由網(wǎng)絡(luò)收集而來(lái)，如有侵權(quán)請(qǐng)告知上傳者立即刪除。資料共分享，我們負(fù)責(zé)傳遞知識(shí)。
病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽全名。
術(shù)擴(kuò)化療的診斷，首頁(yè)統(tǒng)一寫(xiě)術(shù)后狀態(tài)。
病案中術(shù)前談話簽字、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證明書(shū)簽字，必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。
入院記錄住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時(shí)內(nèi)完成。危重、急癥患者要及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄，
普通患者要求在8小時(shí)內(nèi)容。
階段小結(jié)：第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成；以后每個(gè)月寫(xiě)1次階段小結(jié)。
1出院（包括轉(zhuǎn)院）病歷應(yīng)于患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成，在逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)病歷首頁(yè)后，主治醫(yī)師、科主任審查簽名后方可歸檔。做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄。
1每一項(xiàng)記錄前必須有日期、時(shí)間。
1各種病歷記錄均應(yīng)按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳制定并下發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求認(rèn)真書(shū)寫(xiě)。
二、職責(zé)：
經(jīng)常檢查病歷的書(shū)寫(xiě)情況，提出改進(jìn)意見(jiàn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。
查找再次入院的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)，提供疾病分析、有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的數(shù)據(jù)采集工作。
三、工作程序
日常管理
（1）凡出院病案，應(yīng)于患者出院后三天內(nèi)全部收回到病案室。嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。借用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。
（4）嚴(yán)守病案資料保密制度。
（5）病案員裝訂病案并填寫(xiě)封面；按病案編碼原則編號(hào)上架。
（7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。
（2）提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。
（4）下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還；尸體解剖；核對(duì)標(biāo)本；醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材
篇二：病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度
陜西醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院
病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度
病歷是病情發(fā)展和醫(yī)療過(guò)程的真實(shí)記錄，是醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院衛(wèi)生行政管理、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)理賠、傷殘事故鑒定及醫(yī)療事故處理的重要法律依據(jù)。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。各項(xiàng)記錄結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)簽署可辨認(rèn)的全名。
病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，可寫(xiě)外文原名。
簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。
日期和時(shí)間的書(shū)寫(xiě)格式為:年月日 時(shí)間，舉例19890730 1am。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫(xiě)病人姓名、性別、住院號(hào)及日期。
（二）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：
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