20xx外科病歷書寫質控總結-展示頁
2024-11-05 05:24本頁面
【正文】 辦公室。5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規(guī)定進行處罰。3．科室病歷質量隨時檢查病歷質量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。（1）住院醫(yī)師嚴格按照廣東省病歷書寫與管理規(guī)范書寫病歷。出院病歷應由醫(yī)師、質控人員、科主任檢查合格后送達病案室。病歷環(huán)節(jié)質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。3．醫(yī)院每年組織12次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。五、病歷質量全程監(jiān)控流程（一）基礎教育質量控制1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關于病案書寫規(guī)范、病案質量評定標準等有關內容的教學課程。三、病歷質量控制標準執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范中的住院病歷質量評價標準。主要職責：1．負責確立病歷質量管理目標； 2．對全院病歷質量進行全程監(jiān)控； 3．對重大病歷質量問題進行研究處理； 4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；（二）各科室病歷質量監(jiān)控，科主任為責任人，高年資主治及以上的二線醫(yī)師任質控醫(yī)師（員），科室護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室病歷質量。（六）應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象。（四）、各科室主任及上級醫(yī)師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質量。（二）積極加強中醫(yī)基礎學及中醫(yī)診斷學等的學習，中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范的要求書寫病歷，全面提高我科水平，對責任人進行相應的處罰?？股厥褂貌缓侠?，不合理的原因為外科手術病人預防性用藥時間過長，未及時復查血常規(guī)，沒有用藥分析等。醫(yī)囑：有的醫(yī)囑內容不全，方劑未及時記錄醫(yī)囑中，醫(yī)囑修改不及時，如禁食醫(yī)囑未及時停止，手術、換藥等臨時醫(yī)囑無執(zhí)行者簽名。各種檢查或治療手段未闡述執(zhí)行的理由，使用中藥無用藥要點講解記錄，中藥方有改變時未及時撰寫處方，使用中藥特色療法記錄不具體，使用中成藥不進行辯證，個別病例理法方藥不一致，術前討論及各種討論內容不全面，過于簡單，出院小結中不描述切口愈合情況。病程記錄：不能及時全面的記錄病情變化，如體溫達39度，病程無記錄，加減中藥未進行辯證分析，各種重要檢查項目及病理報告結果未記錄，也無分析記錄。診斷未及時修正。入院記錄：病史過于簡單，邏輯性不強，起病及診治時間順序不連貫，不能詳細描述發(fā)病后診療經過及結果，入院癥見及中醫(yī)望聞切四診資料搜集不全，中醫(yī)術語使用不恰當，體格檢查只注意陽性體征的描述，重要的陰性體征忽略不描述較多見，未系統(tǒng)進行各個臟器描述，個別病例檢查不全面、不仔細，漏查項目仍存在，該查的病理征不查，專科檢查書寫內容太簡單。第一篇：2011外科病歷書寫質控總結富新鎮(zhèn)衛(wèi)生院2011年度外科病歷書寫質控總結一、存在問題：病歷書寫基本要求方面：病歷文書字跡潦草、難認，個別醫(yī)師簽字難辨醫(yī)學術語使用不當，病歷中仍存在刀刮涂改現(xiàn)象。病歷中必須有上級醫(yī)師簽字的地方未簽字，在架運行病歷時發(fā)現(xiàn)病歷書寫不及時。輔助檢查不全，診斷簡寫現(xiàn)象存在。首次病程記錄：中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及西醫(yī)診斷依據(jù)不夠充分，鑒別診斷內容不確切，依據(jù)不充分，有的無鑒別診斷或寫“無需鑒別”，診療計劃不全面，達不到診療規(guī)范要求，中藥未寫明煎服法。醫(yī)囑的修改或新下醫(yī)囑未記錄，或只記錄未闡述理由。出院記錄；診療經過內容簡單，出院診斷有漏填現(xiàn)象，出院醫(yī)囑內容太簡單，未寫明出院帶藥藥名、用量、用法、療程、總量及用藥過程中需注意事項，對需要復診的病人不寫隨診期限等。各種檢驗檢查單：常規(guī)檢查項目不全，有的有醫(yī)囑無相應的檢查報告單或有檢查單無醫(yī)囑。二、改進措施（一）加強質控力度，科室要引起高度重視，醫(yī)務人員要加強責任心。（三）加強科內病歷三級質控力度，加強三級醫(yī)師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質量。（五）應加強手術病人管理，將《手術安全核查表》中要求的內容做到實處，不要流于形式，嚴格執(zhí)行手術分級管理及手術資格的準入，杜絕越級手術的情況發(fā)生。第二篇：病歷書寫質控管理制度醫(yī)院病歷書寫質控管理制度一、監(jiān)控組織（一）設立醫(yī)院病歷質量管理委員會，院長任主任，并下設辦公室。主要職責：對本科室病歷質量進行全程監(jiān)控對本科室病歷質量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見二、病歷書寫規(guī)范嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)計委和廣東省病歷書寫與管理規(guī)范的有關要求。四、病歷質量控制范圍：包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。2．各科室由主管醫(yī)師對新入科工作的各級醫(yī)生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷
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