病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施-展示頁
2024-10-25 02:13本頁面
【正文】 客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。各醫(yī)技科室的報(bào)告質(zhì)量納入考核范圍。住院病歷按要求三級考核。每月有整改報(bào)告及措施。（四）明確評價(jià)獎(jiǎng)懲措施 ○1病歷分級標(biāo)準(zhǔn)； ○2病歷獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)； ○3病歷評比結(jié)果公示。明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)○1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》； ○2《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；○3《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》；○4《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》；○5《民法—侵權(quán)責(zé)任法》；把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)○1檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度；○2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況○3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄。本院病歷書寫質(zhì)控負(fù)責(zé)人對各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核。（二）明確各級質(zhì)控組織的職能科室二線醫(yī)生對本小組所有病歷進(jìn)行考核、糾錯(cuò)、修改、訂正。第二級：各科室科主任對本科室病歷質(zhì)控質(zhì)量負(fù)責(zé)。二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)建立三級病歷質(zhì)量管理體系。制定實(shí)施方案（1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；（3）將病歷書寫質(zhì)量作為評價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。（3）完善院科兩級病歷質(zhì)控管理體系。解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)（1）重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)；醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診、跨科室的診斷治療等。（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益；保證醫(yī)療行為可追溯性；提供醫(yī)療評價(jià)數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)、服務(wù)評價(jià)；（五）要求病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變；事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變 ；單一病歷評價(jià)向類別/組病例評價(jià)轉(zhuǎn)變 ；由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時(shí)性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時(shí)已晚”；（六）病歷書寫質(zhì)控職能的轉(zhuǎn)變病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤： ○1及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成； ○2病歷資料不完整；○3記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準(zhǔn)確； ○4知情同意書缺失或不規(guī)范。目前本院病歷質(zhì)控工作中存在的問題： ○1評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范； ○2醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠；○3病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差；○4培訓(xùn)教育方法簡單。病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識：○1病人眼中的病歷質(zhì)量；○2醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量；○3醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量；○4律師眼中的病歷質(zhì)量；○5質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量。（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容： ○1付費(fèi)的憑證； ○2自我保護(hù)的工具； ○3法庭上的證據(jù)。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識和社會(huì)輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。（二）病歷書寫的作用是臨床實(shí)踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。第一篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施病歷書寫質(zhì)控管理制度及持續(xù)改進(jìn)措施一、重要性病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。（一）病歷書寫的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是醫(yī)院管理水平、科室管理水平、醫(yī)生水平評價(jià)的指標(biāo)。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。質(zhì)控不良造成的后果： ○1重視形式，忽視內(nèi)涵； ○2重視簽字，忽視溝通； ○3重視計(jì)費(fèi)，忽視記錄；○4重視終末，忽視運(yùn)行，從而造成核心制度落實(shí)流于形式。要求認(rèn)真對待病歷質(zhì)量管理、質(zhì)控、書寫工作，兼顧上述不同認(rèn)識。人員更替頻繁； ○5醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠；○6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；○7配套獎(jiǎng)懲政策不
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