20xx病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)-展示頁(yè)
2024-11-05 06:15本頁(yè)面
【正文】 都應(yīng)進(jìn)行記載；（三）法律法規(guī)規(guī)定的要求拒絕出現(xiàn)不合法的修改記錄嚴(yán)禁醫(yī)師代簽字三、本質(zhì)量管理目標(biāo)最終解釋權(quán)在質(zhì)控辦，并于下發(fā)之日起施行，原《病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)（2010年版）》同時(shí)廢止。二、分項(xiàng)目標(biāo)（一）病歷書寫的時(shí)限性各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)① 首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成； ② 主治醫(yī)師首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成； ③ 搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)齊； ④ 術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成； ⑤ 死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成；⑥ 入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成；⑦、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。保證醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效。在醫(yī)囑中體現(xiàn)中醫(yī)中藥參與治療，如：中藥及中成藥及非藥物中醫(yī)治療技術(shù)；（四）法律法規(guī)規(guī)定的要求拒絕出現(xiàn)不合法的修改記錄；嚴(yán)禁醫(yī)師代簽字。（二）病歷書寫的完整性病歷中各種記錄單或輔助檢查報(bào)告單的完整；各類醫(yī)師的簽字齊全；病人各種同意書的簽字完善；各種檢查、治療在病程記錄中都應(yīng)進(jìn)行記載。入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)15項(xiàng)單向否決為乙級(jí)病歷控制在5%以內(nèi)，對(duì)8項(xiàng)單向否決為丙級(jí)病歷控制在0。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制訂出科病歷質(zhì)控管理的目標(biāo)及要求。第一篇：2013病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)通川區(qū)中醫(yī)院出科病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)為了提高我院病歷質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，確保醫(yī)療服務(wù)的有效性和安全性。保證醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效。一、總體目標(biāo)及要求嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)出科病歷、歸檔病歷文書的甲級(jí)率達(dá)95%以上，乙級(jí)率控制在5%以內(nèi)，丙級(jí)病歷控制在0。二、分項(xiàng)目標(biāo)（一）病歷書寫的時(shí)限性各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)首次病程記錄在入院后8小時(shí)內(nèi)完成；新入病人主治醫(yī)師首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成；新入病人副主任醫(yī)師查房記錄在72小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)齊；術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成；死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房間隔時(shí)間l、對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；新病人入院48小時(shí)，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄；主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定；上級(jí)醫(yī)師醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。（三）中醫(yī)治療情況在病歷中體現(xiàn)中醫(yī)辯證施治、理法方藥（主要體現(xiàn)在入院記錄中的中醫(yī)四診、中醫(yī)診斷；首次病程記錄中的中醫(yī)鑒別診斷、中醫(yī)治療、中醫(yī)調(diào)護(hù)；疑難、死亡病歷有中醫(yī)討論內(nèi)容；）。醫(yī)務(wù)科 質(zhì)控辦 2013年1月15日第二篇：病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，確保醫(yī)療服務(wù)的有效性和安全性。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的需要，特修訂病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo):一、總體目標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)運(yùn)行病歷文書及應(yīng)歸檔的病歷文書的甲級(jí)率達(dá)90%以上，乙級(jí)率控制在10%以內(nèi)，丙級(jí)病歷控制在零，對(duì)9種單項(xiàng)否決為丙級(jí)的病歷控制為零，乙級(jí)病歷控制在10%以
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