【文章內(nèi)容簡介】 過程、效果、出院時情況、出院后處理方案、注意事項和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一周內(nèi)完成并有記錄。
中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
病歷書寫原則參照第六版《診斷學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社），具體內(nèi)容參照陜西省衛(wèi)生廳2020版《病歷書寫規(guī)范》。
二 病歷管理制度
（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的各項要求。
（二）醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院住院病歷的保存和管理工作。門診病歷由患者自行保管。
（三）患者在住院期間，其病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則將按醫(yī)院規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。病區(qū)在收到住院患者的化驗(yàn)單、特殊檢查單等檢查結(jié)果后在24小時內(nèi)歸入住院病歷。
（四） 強(qiáng)調(diào)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整，病歷送入病案室后由病案管理人員整理歸檔。不得將整月的病歷調(diào)回科室，病歷可在歸檔
篇三：病歷書寫制度
婦 科 診 療 制 度
病歷書寫制度
一、病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動的記錄，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。住院病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán) 黑墨水、碳素墨水（禁用圓珠筆），門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，可以使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的外文醫(yī)學(xué)名詞。醫(yī)學(xué)術(shù)語和概念要準(zhǔn)確。語句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。
二、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、層次分明、重點(diǎn)突出。表達(dá)要明確、客觀，不可含糊其辭或主觀推斷。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用原筆雙橫線劃在錯字上，改動醫(yī)師蓋章，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。各項記錄必須有完整的記錄時間，按“年、月、日、時”順序書寫，按24小時制書寫。每頁標(biāo)明患者姓名、住院號及頁碼。計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。
三、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，均須用正楷簽署全名，不得用草書或外文簽名，更不能只簽一個姓代替全名。
四、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，對病歷和各項記錄的修改一律用紅筆，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改2 員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄須有主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽名。因搶救急危重患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
五、凡具備完全民事行為能力的患者入院時要填寫《知情選擇書》，由其自愿指定病情的被 告知者和醫(yī)療活動同意書簽署者負(fù)責(zé)簽字。對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療 活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人或其委托代理人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷履芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由本院主管院長或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知《知情選擇書》中所確定的被告知者。
藥品不良反應(yīng)報告制度
一、不良反應(yīng)（又稱ADR）：指合格藥品在正常用法、用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或 意外的有害反應(yīng)。主要包括藥品已知和未知作用引起的副作用、毒性反應(yīng)及過敏反應(yīng)等。
二、藥事管理委員會負(fù)責(zé)收集、分析、整理、上報本院藥品不良反應(yīng)信息。重點(diǎn)監(jiān)測上市五年以內(nèi)的藥品，報告該藥品引起的所有可疑不良反應(yīng)。上市五年以上的藥品，主要報告該藥品引起的嚴(yán)重、罕見或新的不良反應(yīng)。
三、凡經(jīng)本院使用的藥品，如有不良反應(yīng)情況出現(xiàn)時，核實(shí)后立即向醫(yī)院藥事管理委員會匯報，并逐級 上報當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門。
四、醫(yī)生給患者用藥時，應(yīng)仔細(xì)詢問有無藥品不良反應(yīng)史，如有藥后異常反應(yīng)，要及時停止用藥并向醫(yī)
院藥事管理委員會匯報。
五、發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)隱情不報者，根據(jù)情節(jié)輕重，查實(shí)后在質(zhì)量考核中處罰。
六、未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局公布的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測統(tǒng)計資料，不得向任何組織、機(jī)構(gòu)或個人提
供和引用。
婦科門診工作制度
一、科主任應(yīng)加強(qiáng)對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。應(yīng)指派一至二名主治醫(yī)師以上人員參加門診工作。
二、門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)派有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任，須有兩年以上實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。門診醫(yī)師中主治醫(yī)師以
上人員不 得小于三分之二。
三、科室派往門診的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，定期進(jìn)行人員調(diào)換，科室應(yīng)與醫(yī)務(wù)科共
同商量。
四、門診應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員及?？漆t(yī)師擔(dān)任，應(yīng)保證診療質(zhì)量和診療時間（每一