【文章內(nèi)容簡介】 保管好所有資料，不得丟失。做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄。凡做尸解者，應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。1每一項記錄前必須有日期、時間。用北京標準時間24小時方法、阿拉伯?dāng)?shù)字順序書寫表示，如19891219，9：20。1各種病歷記錄均應(yīng)按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳制定并下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》要求認真書寫。病案管理工作制度一、適用范圍：病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。二、職責(zé)：經(jīng)常檢查病歷的書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質(zhì)量。負責(zé)病案的回收、裝訂、上架調(diào)閱、查證、檢索工作。查找再次入院的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)，提供疾病分析、有關(guān)統(tǒng)計報表的數(shù)據(jù)采集工作。做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)，防止霉爛、蟲蛀和火災(zāi)。三、工作程序日常管理（1）凡出院病案，應(yīng)于患者出院后三天內(nèi)全部收回到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。嚴格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。（2）住院病案不外借。借用病案時，由病案管理人員負責(zé)提供和歸檔。（3）保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。（4）嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。（5）病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。（6）外單位的檢索查詢，應(yīng)有衛(wèi)生局、公安局的介紹信，并做好登記，原件不得借出。（7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。病案供應(yīng)（1）患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。（2）提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準。（3）非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準。（4）下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還；尸體解剖；核對標本；醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長批準后，可提供復(fù)印材料）。病案編目（1）編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD編碼。（2）認真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準確。病案交接（1）凡出院病案，誚于患者出院后三天內(nèi)全部回收到病案室。（2）病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。（3）病案室將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病案室，交接時須辦理簽字手續(xù)。（4）凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。（5）病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向領(lǐng)導(dǎo)書面服務(wù)病案歸檔及管理情況。病案借閱（1）本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時，應(yīng)填寫借閱申請單；經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準，但一次不得超過10份，每份交押金20元后，方可借出，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。（2）借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。（3）院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。進修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準證明，但不得借出病案室。（4）患者在門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案睦，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。（5）醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準，可提供復(fù)制材料。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門公函，經(jīng)院長批準后，交付押金50元，可摘錄或復(fù)制，當(dāng)日歸還。病歷質(zhì)量控制（1）病案室收回的病案必須于次日送質(zhì)控室，存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。（2）對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報分管院長批準后，可對其采取下崗培訓(xùn)，集中時間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。（3）質(zhì)控室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷（或圖片及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)政工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。四、不合格的控制未經(jīng)科主任、護士長修改的病歷不能入庫。經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計數(shù)據(jù)錯誤。病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)科負責(zé)，病案室只提供所需病歷。值班交接班制度醫(yī)師部分一、各科在非辦公時間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。二、臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。三、值班醫(yī)師必須在上班前30分鐘到達科室。接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接，填好交接班本并雙方簽名。接班者未到時，交班者不得離開崗位。四、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認真閱讀交班簿，對危重病員應(yīng)用好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。五、值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。六、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。七、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。八、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的工作。護士部分一、醫(yī)師臨床科和急診科實行24小時值班制，門診及醫(yī)技科室的護理人員可實行白班制。護士長在正常情況下不值晚夜班。滿45歲人員根據(jù)醫(yī)院情況可不安排值晚夜班。二、當(dāng)班人員應(yīng)嚴格遵照醫(yī)囑和服從護士長安排，堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護理工作準確、及時進行。未經(jīng)護士長同意，護士不得擅自調(diào)換班次。三、嚴格按分級護理要求巡視病人，發(fā)現(xiàn)病情變化在職責(zé)范圍內(nèi)給予處置，并應(yīng)向值班醫(yī)生反映。遇重大問題及時向護士長和總值班匯報。四、每班必須按時交接班，接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報告，交接物品。接班者未到時，交班者不得離開崗位。五、值班者必須在交班膽完成各項記錄及本班各項工作，處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作，必須詳細向下一班交待，并與接班者共同做好工作方可離開。六、每晨集體交接班，由夜班護士宣讀晚夜班交班報告，護士長交待有關(guān)事宜及進行簡單工作講評，時間不宜超過15分鐘。會后由護士長帶領(lǐng)日夜班護士共同查看病房，檢查病人病情及病房管理情況。七、中午班口頭及床邊交接，其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。八、書面交班按《護理病歷書寫規(guī)范》的要求書寫。日頭及床邊交接內(nèi)容包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡及基礎(chǔ)護理完成情況，各種導(dǎo)管固定和引流情況等。九、各班對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數(shù)量、交通當(dāng)面交接，接班時發(fā)現(xiàn)問題由交班者負責(zé)，接班后如因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負責(zé)。會 議 制 度院周會：由院長主持，副院長、各科負責(zé)人及其他二層骨干參加。每周一次，傳達上級指示，匯報研究及交流醫(yī)療、管理等工作情況，小結(jié)上周工作，研究和安排本周工作。科周會：由科室主任主持，全科人