病歷書寫規(guī)范管理制度-展示頁
2025-05-26 04:23本頁面
【正文】 五、對危重病人搶救時必須做到檢查細(xì)致、診斷準(zhǔn)確、處置妥善，并要嚴(yán)密觀察病情，記錄及時完整，注明詳細(xì)時間。 三、醫(yī)師未到前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)情況及時測脈搏血壓、建立靜脈通道、止血、配血 、給氧、人工呼吸、胸外心臟按摩等。 二、搶救器械及藥品力求完備齊全，要定人保管，定位放置，定量儲存，定期檢查，隨時補(bǔ)充。應(yīng)指派有一定臨床經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任搶救工作。 八、門診工 作人員要遵守勞動紀(jì)律，不得離崗缺崗，特殊情況須請假，經(jīng)臨床科主任同意，作好代班安排。 六、加強(qiáng)檢診，做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。門診藥房劃價、發(fā)藥必須做到準(zhǔn)確無誤。門診醫(yī)師要采用保證療效、經(jīng)濟(jì)便宜的治療方法，科學(xué)用藥，合理用藥，盡可能減輕病人的負(fù)擔(dān)。做好門診分診、導(dǎo)診、咨詢服務(wù) 和候診宣傳管理工作。 三、門診工作人員要有高度責(zé)任感和同情心，關(guān)心體貼病人，熱情接待，太度和藹，耐心解答問題。門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)派有一定經(jīng)驗的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知《知情選擇書》中所確定的被告知者。 五、對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人或其委托代理人簽署同意書。出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄須有主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽名。 三、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，均須用正楷簽署全名， 不得用草書或外文簽名，更不能只簽一個姓代替全名。表達(dá)要明確、客觀，不可含糊其辭或主觀推斷。病歷書寫應(yīng)使用準(zhǔn)確的中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。病歷書寫規(guī)范管理制度 一、病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動的記錄，應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。住院病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 二、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、層次分明。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用原筆雙橫線劃在錯字上，改動醫(yī)師蓋章，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 四、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，對病歷修改一律用紅筆，注明修改日期，并保持原記錄清楚可辨。因搶救急危重患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明?；颊卟痪邆渫耆袷履芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān) 系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由本院主管院長或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 產(chǎn)科門診工作制度 一、科主任應(yīng)加強(qiáng)對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。 二、對疑難重癥病人不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診。盡量簡化手續(xù)，方便病人。 四、對病人進(jìn)行認(rèn)真檢查、簡明扼要準(zhǔn)確地記載病歷，科主任應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。 五、門診檢驗、超聲、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時。醫(yī)師要加強(qiáng)對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時親自操作。 七、門診各科與病房加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病人情況，有計劃地收病人住院治療。 危重病人搶救制度 一、搶救工作應(yīng)由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織指揮。重大搶救需根據(jù)病情提出搶救方案，并立即報告
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