【正文】 救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。七、搶救過程中，護士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭遺囑時，應復述一遍，認真仔細核對搶救藥品、藥名、劑量、搶救所用藥品空瓶，病情穩(wěn)定后需兩人核對后可棄去，危重病人就地搶救，病情穩(wěn)定后不可移動。六、在搶救病人的同時，指定專人向家屬告知患者的危重情況，提出方案，取得家屬的理解與配合，并形成書面溝通記錄。醫(yī)護藥技人員接到患者家屬呼救信息或醫(yī)護藥技人員發(fā)出的協(xié)助搶救信息后，必須迅速到達現(xiàn)場。三、所配備搶救、急救設(shè)備、物品、藥品要每日檢查，確保完好無誤，所需物品、藥品確保在保質(zhì)期內(nèi)，數(shù)量不足隨時補充。堅持先搶救、后辦理有關(guān)手續(xù)，不準以任何理由延誤搶救。急危重患者的搶救制度為了提高急危重患者的搶救成功率，醫(yī)護藥技人員應時刻為患者著想，千方百計接觸患者的痛苦，能急病人所急，想病人所想，工作言必行，行必果，當機立斷，認真負責，技術(shù)精益求精，危急重癥病人能得到及時有效的治療，特制定本制度。十、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病理，不得擅自查閱患者病歷，不得泄露患者隱私。八、出院記錄在患者出院時及時完成，出院記錄應包括前一天的四大生命體征和治療經(jīng)過等。醫(yī)療文書中各級簽名均不得代簽，也不的模仿他人簽名。五、所有住院病人應有“三大常規(guī)”醫(yī)囑，因故未查，應在病程記錄中說明原因，對法定傳染病按規(guī)定填報卡片并及時轉(zhuǎn)院。醫(yī)生根據(jù)患者病情變化隨時記錄，每天至少一次，病重患者至少2天記錄一次病程，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。三、對需取得患者的書面同意進行醫(yī)療活動的，應當由本人簽署知情同意書。病歷首頁上要求填寫的內(nèi)容不能留有空項，并注明聯(lián)系電話。、中西醫(yī)結(jié)合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。，各種病情介紹單或診斷證明書亦附于病歷上。、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃的進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。凡實施特殊處理時要記明實行方法和時間。，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。（四）住院病歷的書寫要求，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。一般都應于初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。（三）門診病歷的書寫要求：。（二）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。第一篇：病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（一）病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。、診斷和處理意見并簽字。、整齊、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查填寫。如無實習醫(yī)師實則有住院醫(yī)師填寫病歷。（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。病程記錄一般應每天記錄一次，危重病員合驟然惡化病員應隨時記錄。，應做詳細記錄。、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應詳細的填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應做詳細記錄。第二篇：病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫規(guī)范與管理制度在診療工作中，診療水平、病歷書寫質(zhì)量在臨床醫(yī)療、教學科研、醫(yī)院管理、法律實踐、疾病預防、社會醫(yī)療保險、維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益等諸多方面都有重要的作用，也是支付醫(yī)療費用的重要憑證、處理醫(yī)療問題和評定傷病殘的客觀依據(jù)，為此特制定本制度：一、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。二、病歷書寫按要求認真填寫，使用藍黑墨水、碳素筆，需復寫的病歷資料使用藍黑色圓珠筆，書寫出現(xiàn)錯別字時，雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。四、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期、時間，采用24小時制記錄新入院病人、特科轉(zhuǎn)入、手術(shù)應連續(xù)記錄三天、入院記錄及再入院記錄均在入院24小時內(nèi)完成。搶救危急重癥患者未能及時完成病歷書寫的，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間，對住院不是24小時出院者，可在出院后24小時內(nèi)書寫24小時內(nèi)入出院記錄，住院不是24小時死亡者，可在死亡后24小時內(nèi)書寫24小時入院死亡記錄。六、對各種創(chuàng)傷性或費用較高的檢查、治療、手術(shù)和自費藥品等均要求患者或親屬簽署同意書后方可實行。七、書寫各種記錄，每自然段起始行必須空兩格，以后則頂格。九、病歷書寫質(zhì)量進行標準評估，總分值為100分，75分以上為合格病歷，低于75分為不合格病歷。十一、病例有病案管理人員統(tǒng)一管理，護理部負責集中，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。一、認真執(zhí)行首診負責制，不推諉病人，把“一心為患者、服務最光榮”牢記心中。二、醫(yī)務人員要熟練掌握心肺復蘇技能，嚴格履行首診負責制，開放綠色生命通道，搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)、程序進行工作。四、醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)患者病情急、危、重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，入心肺按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時通知其他醫(yī)護人員到場協(xié)助搶救。五、搶救工作由值班醫(yī)師、科主任、護士長負責組織和指揮，重大搶救或特殊情況向院領(lǐng)導匯報到場協(xié)調(diào)，必須時成立搶救小組，選派專人負責治療和護理、會診轉(zhuǎn)診制定方案。若家屬在現(xiàn)場，必須設(shè)法與家屬聯(lián)系，并將情況告知家屬，若無法和患者家屬取得聯(lián)系，為了搶救生命，應先搶救，之后及時將治療情況向家屬通報，并將通報內(nèi)容和家屬情況記錄在病歷上。八、現(xiàn)場負責人應指定專人負責記錄具體的搶救實施方法及病人病情情況，搶救完畢，醫(yī)生、護士在6小時之內(nèi)據(jù)實補寫各類醫(yī)療文書，特殊情況應當場完成，醫(yī)療文書中涉及時間應精確到分鐘。十、凡遇有重大災害事故搶救，醫(yī)護藥技工勤人員應服從醫(yī)院的統(tǒng)一組織，立即準備、隨叫隨到，各科之間支持支援，緊密配合，提高搶救成功率，必須時成立臨時搶救小組，加強搶救工作。二、交接班前必須將工作處理妥善后，巡視病人及醫(yī)院外圍各科水、暖、電及安全情況，并將相關(guān)情況記錄交接班記錄本中。四、交接班必須了解下一步的任務和工作內(nèi)容等，做到責任明確，防止疏漏或貽誤。六、夜班醫(yī)生需參加院內(nèi)晨會，負責將夜班期間重點患者向全院報告，節(jié)假日值班醫(yī)師以上述程序向下一位值班醫(yī)生交接。二、檢查、處置、治療患者后，要一人一洗手或一人一消毒。四、手術(shù)包、治療包、換藥包等經(jīng)高壓滅菌后備用。五、敷料、棉花、儲槽，每周送供應室高壓蒸汽滅菌一次，如有污染，隨時消毒。六、患者均使用一次性口腔檢查時，口腔盤及口杯、手套，做到每人一套一雙。八、污物的敷料、棉球等醫(yī)療異物放在黃包防滲漏塑料污物袋內(nèi)，每日回收處理。二、各項病歷記錄完成時限、書寫責任人(經(jīng)治醫(yī)師)首次病程記錄在8小時內(nèi)完成。搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補己。死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成。四、甲級病歷十五個單項否決主訴表達嚴重錯誤；診斷嚴重不規(guī)范或診斷描述錯誤入院