【正文】 。（2）住院病案管理① 病員住院期間病歷由各科室負責保管，病歷應保持整潔、排列有序、符合要求，科室應對住院病歷嚴格管理，嚴防丟失，不符合規(guī)定或未經(jīng)批準住院病歷不允許查詢或者復印、復制。（1）病案實行個人唯一編碼制，每個住院病員每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)時出現(xiàn)兩個編碼，病案歸檔是應合并為一個編碼；（2）應用ICD10進行疾病分類，應用ICD9CM3進行手術操作分類；（3）出院病歷72小時回收率100%；（4）疾病、手術操作分類編碼正確率≥90%；（5）住院病歷準確提取率≥100%；（6）病歷借閱歸還率100%；（7）病歷示蹤卡正確填寫率100%；（8）病歷遺失率0%；（9）粘貼各類檢驗/檢查報告單歸檔率100%；（10）病案服務滿意率≥95%。B、病案管理（1）在信息科長的領導下，根據(jù)相關法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案室的管理工作，并逐步實施計算機網(wǎng)絡管理和電子病歷管理；（2）負責集中管理全院病案，按時收取出院（包括死亡）病員的全部病案；對出院病人病案進行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管；（3）把好病案書寫質(zhì)量初查關。（三）病案管理制度A、病案管理組織、醫(yī)務、護理、質(zhì)量管理、信息等相關職能部門和臨床、醫(yī)技醫(yī)療護理專家及病案室主任等組成。，質(zhì)管辦匯總后向全院通報，并列為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容，作為年終考核的必備項目。門診部、醫(yī)務部每月對各科室的門診病歷進行抽查?？剖也v評價結果通過電子文檔按月報送醫(yī)務部、護理部和質(zhì)量管理辦公室。上級醫(yī)師修改后簽名應在下級醫(yī)師簽名的左側，實習及試用期醫(yī)務人員應在簽名左側劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側。，報醫(yī)務部考核合格后認定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權。，輪轉(zhuǎn)的每個專業(yè)應書寫完整大病歷不少于5份，上級醫(yī)師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字以示負責。（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫，一般項目由患者本人或者掛號人員填寫，藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定代理人、或者近親屬、關系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關系人無法到達現(xiàn)場及時簽字的情況下，可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關系人取得聯(lián)系，征求意見，并根據(jù)其答復的意愿執(zhí)行。，即醫(yī)療組長為高級職稱人員按照實際具備的醫(yī)療技術職稱（主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師）記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務（包括高職低聘者）分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。試行的電子病歷符合“電子病歷規(guī)范”要求，按照現(xiàn)行書寫要求打印，簽名在打印名字后應用手工簽全名。，報告單小于A4規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼?！敖】怠被颉芭懦臣膊　薄Ｈ簟俺醪皆\斷”與“入院診斷”一致，主治醫(yī)師應在“初步診斷”后簽上姓名和時間；若不一致則在“初步診斷”后寫出“入院診斷”并簽上姓名和時間?！俺醪皆\斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。、編碼依照“國際疾病分類”（ICD10）書寫，手術操作名稱依照ICD9CM3書寫。，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認定無過敏史則填寫“未發(fā)現(xiàn)”，如果病人昏迷或者監(jiān)護人無法確定無過敏史時填寫“不詳”。，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。簡化字按照1964年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的“簡化漢字總表”規(guī)定執(zhí)行。，按照“年、月、日、時、分”順序記錄，時刻統(tǒng)一采用24小時制式。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。第一篇：病歷書寫與管理制度病歷書寫與管理制度（一）病歷書寫規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和福建省衛(wèi)生廳《福建省病歷書寫規(guī)范》（2003年修訂版）的相關規(guī)定，并在此基礎上實施下列規(guī)范。，門（急）診病歷和需要復寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師病歷時其修改內(nèi)容和簽名及日期用紅筆。，尚無正式譯名的外文可用外文原文。數(shù)字一律應用阿拉伯數(shù)字書寫。，血壓可以應用mmHg或者kPa。疾病名稱應主次分清、順序排列，不可書寫不恰當?shù)暮喎Q。住院醫(yī)師入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房時確定的診斷為“入院診斷”。若“入院診斷”與“出院診斷”不一致時，其“出院診斷”應由主治醫(yī)師或者正（副）主任醫(yī)師簽上全名和時間。如腫瘤已行切除手術再次入院治療者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，并在其后注明“（術后）”。嚴禁單獨應用電腦文檔格式和通過拷貝其他同類病歷為模版單獨應用打印病歷。行政領導履行行政職責參與組織會診搶救、行政查房時，按照行政職務記錄；履行三級醫(yī)師查房職責時，按照聘任的技術職務記錄。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權處理醫(yī)療事務的業(yè)務副院長、醫(yī)務部主任或副主任、總值班正班簽字。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。實習醫(yī)務人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應在24小時內(nèi)進行審查、修改并簽字以示負責。、記錄者均應由相應的醫(yī)務人員簽署全名，字跡應清楚易于辨認，不準冒用或者臨摹他人簽名，不準采用編碼代替簽名。（二）病歷質(zhì)量控制，并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士根據(jù)福建省病歷書寫規(guī)范（2003年版）中的病歷質(zhì)量評定標準（試行）對全部出科病歷進行評價，并將評價結果列為各級醫(yī)務人員的業(yè)務考核內(nèi)容，作為晉級、競聘考核的必備項目。、護理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進行抽查，并與科室病歷評價結果進行對照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。，及時督促完善，并對各科病歷缺陷進行登記。、住院病歷和出院病歷進行抽查，并對院、科兩級抽查結果進行質(zhì)量分析，定期通過不同形式向全院反饋。：（1）在院長的領導下，根據(jù)有關法律、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范，制定本院病歷書寫、病案管理的相關制度并組織實施，為臨床醫(yī)療、教學和科研服務；（2）定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，監(jiān)督有關職能部門和病案室嚴格執(zhí)行關于病歷借閱、查詢、受理復印或者復制病歷資料的相關制度；（3）根據(jù)有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標準，及時提出對臨床醫(yī)師、護理人員寫好、用好病案的要求；（4）組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗；（5）審核科室申報新的病歷書寫內(nèi)容、項目、格式以及表格式病歷報告，提交省病案質(zhì)量控制中心批準實施；（6）組織病歷書寫與病案管理有關的教育培訓；（7）在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作，收集科室對病案管理工作的意見和建議，促進病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高；（8）定期聽取病案室對病案管理的情況報告；（9）定期向質(zhì)量管理委員會及院長提交病案管理委員會的工作報告。督促有關醫(yī)師修改、填補病案書寫中的缺項和錯誤，及時反饋病案書寫信息，促進病案書寫質(zhì)量不斷提高；（4）根據(jù)臨床、教學和科研需要，配合臨床隨診工作，負責調(diào)閱病案的供給和回收工作；（5）根據(jù)相關法律法規(guī)，負責辦理院際病案查詢，受理病歷的復印、復制病歷資料等工作；（6）配合統(tǒng)計人員做好有關統(tǒng)計資料的整理分析；（7）做好病案儲藏室的安全保管和病案內(nèi)容的適當保密工作，采取防護措施消除危害病案安全的各種因素；（8）做好制定和增印醫(yī)療表和印刷前的審核工作；（9）承擔病案信息管理專業(yè)實習、進修人員的教學工作，開展相關科研課題研究；（10）每月向質(zhì)量管理辦公室報告病歷歸檔、初查病歷質(zhì)量和病案借閱及歸還情況，定期向病案管理委員會報告病案室的工作情況。（1）門（急）診病歷管理① 門(急)診病歷實行病員負責保管制度；② 門診病歷應明確告知病員保管須知或者注意事項； ③ 病員住院時門診病歷應附住院病歷之后，出院時連同出院小結交病員保管，住院病人死亡后其門診病歷應隨同住院病歷一并送病案室統(tǒng)一保管。② 病員出院時科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士應對病歷質(zhì)量進行評價，由科室指定專人送住院處，并通知家屬辦理結算手續(xù)； ③ 出院病歷在辦理出院結算手續(xù)后由病案室及時收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回（科室完成死亡討論），病案室質(zhì)量管理員對病歷及時審查并通知相關人員根據(jù)規(guī)范及時改正后入庫存檔，原則上永久保存，至少不低于30年，教學需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或者醫(yī)療事故處理終結后病歷單列保存； ④ 病員出院后收到的檢驗、檢查報告由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室按規(guī)定對號粘貼到病員病歷中； ⑤ 符合相關法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復印病歷或復制病歷資料時，現(xiàn)住院病歷由醫(yī)務部負責審核、復印和登記，出院病員病歷由病案室負責審核、復印和登記，復印或復制的工本費由申請人按規(guī)定繳納； ⑥ 實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員、醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員需要時經(jīng)醫(yī)療組長以及質(zhì)量管理職能部門簽字可以借閱病案，實習醫(yī)護人員無權單獨借閱病案，大數(shù)量（10份以上）借閱病案以及科研需要借閱病案，須經(jīng)科主任或者相關職能部門批準； ⑦ 借閱病案原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需要一般病案借閱時限為2周，科研病案借閱時限為1個月，逾期不歸檔根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量