【正文】 4）病歷裝訂時(shí)要認(rèn)真檢查，首頁填寫有漏項(xiàng)的、疾病診斷不符合ICD有缺頁、沒有按要求書寫或書寫不清楚的，按整理不合格，一一登記，并通知科室重新補(bǔ)充或書寫。除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。（1）出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應(yīng)及時(shí)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。（6）病歷封存的處理程序： 患方提出病歷封存→報(bào)投訴辦公室封存病歷原件者→醫(yī)患雙方在場→雙方簽字封存。除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。（3）住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出。（1）出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應(yīng)及時(shí)回收到病案科，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案科辦理。（14）、輔助檢查報(bào)告單，收到報(bào)告24小時(shí)內(nèi)貼入病歷內(nèi)。（12）、手術(shù)同意書、特殊檢查治療同意書要求由手術(shù)者（操作者）或第一助手簽字。（10）、死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論記錄于患者死亡一周內(nèi)完成。要記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。（7）、術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者手術(shù)后及時(shí)書寫完成。（5）、階段小結(jié)每月一次。對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄。對危重患者，至少2天記錄一次病程記錄。上級醫(yī)師日常査房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況而定，內(nèi)容包括査房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（3）、上級醫(yī)師包括主治醫(yī)師和主任醫(yī)師。病歷書寫時(shí)限要求（1）、入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師與患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡病歷應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。、疑難病人應(yīng)及時(shí)請主任醫(yī)師（或科主任）業(yè)務(wù)院長會診。住院醫(yī)師書寫的病志須經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師（科主任）檢査。（9）、關(guān)于“三無”人員住院病歷書寫：24小時(shí)內(nèi)仍無家屬的特殊患者（如：昏迷、智障等不能陳述病史者），病歷中有關(guān)患者的一般自然項(xiàng)目欄、既往情況填寫為“不詳”，其中“病史陳述者”應(yīng)為其施救的急救醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)送人員（如：警察、路人等）；24小時(shí)后患者清醒或家屬前來，則應(yīng)追問其自然狀況和病史，在病程記錄中做詳細(xì)的補(bǔ)充記錄。（7）、患者入院不足24小時(shí)出院或死亡的，要有首次病程記錄、病程記錄及24小時(shí)入出院記錄或24小時(shí)入院死亡記錄，死亡討論須在一周內(nèi)完成。（5）、特殊情況下臨床科室直接轉(zhuǎn)入ICU的危重患者，由其臨床科室書寫住院病歷、首次病程記錄、轉(zhuǎn)入記錄及入ICU之前的搶救記錄等。臨床確定、補(bǔ)充診斷、修訂診斷應(yīng)及時(shí)按規(guī)定填寫于電子病歷紙質(zhì)版本中。（3）、臨床確定診斷為第一主治醫(yī)師查房時(shí)確定的診斷。應(yīng)認(rèn)真向患者或家屬交待病情，并請患者及家屬審閱住院病志，確認(rèn)同意后在電子病歷紙質(zhì)版本頁腳處簽字。住院病歷書寫要求：（1）、現(xiàn)病史中對意外事件、自殺或他殺等經(jīng)過詳情與病情有關(guān)者，應(yīng)如實(shí)記載，不得加以主觀評論或猜測。(6)、門診患者需要住院檢査和治療時(shí)，必須完整書寫就診手冊，同時(shí)填寫住院卡。(5)、被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫補(bǔ)充詢問病史、體格檢査及診斷和處理意見。(3)、每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)填寫具體時(shí)間。主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽署全名。第一篇：病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫。門、急診病歷書寫要求：(1)、要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號室填寫。(2)、間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，須記錄主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢査結(jié)果、診斷及治療意見。(4)、請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。醫(yī)生簽署全名。(7)、轉(zhuǎn)診患者應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)后并在就診手冊上填寫轉(zhuǎn)診病情摘要。主訴與既往史的病史時(shí)間必須真實(shí)。（2）、病程記錄中應(yīng)記錄和患者或患者家屬溝通情況，包括：溝通對象姓名、和患者關(guān)系、溝通內(nèi)容、患者或患者家屬態(tài)度及要求、溝通對象簽字。三日內(nèi)仍不能確定診斷的，應(yīng)及時(shí)會診、檢査，以盡早明確診斷，同時(shí)病程記錄中加以記載說明。（4）、非本科住院患者經(jīng)會診直接手術(shù)的記錄書寫要求：①應(yīng)邀會診的醫(yī)師必須有決定手術(shù)的會診意見記錄；②手術(shù)科室由醫(yī)師書寫術(shù)前小結(jié)，緊急的搶救手術(shù)可不書寫術(shù)前小結(jié)，但必須按規(guī)定書寫術(shù)后記錄和手術(shù)記錄；③由術(shù)者向患者或家屬進(jìn)行術(shù)前告知并簽署手術(shù)知情同意書。（6）、麻醉醫(yī)師術(shù)前査房記錄和術(shù)后訪視記錄另頁書寫。（8）、出院記錄須打印紙質(zhì)版本，一式3份，患者或家屬簽字后，1份存入病案，1份交醫(yī)保科，1份由患者或家屬保存。（10）、病志書寫逐級檢査：。，對獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員，首先由科主任推薦，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可書寫病歷。必要時(shí)可組織搶救診治小組, 診治意見詳細(xì)、確切、及時(shí)加以記錄，如系一般，經(jīng)主任醫(yī)師（或科主任）查房提出診療上的異議，應(yīng)將其意見載入病志。（2）、首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。上級醫(yī)師首次査房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括査房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與簡便診斷的分析及診療計(jì)劃等。（4）、日常病程記錄，對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病情穩(wěn)定的患者，至少3 天記錄一次病程記錄。新入院、手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天。（6）、手術(shù)記錄由手術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況可由第一助手書寫，但應(yīng)當(dāng)有手術(shù)者簽名。（8）、搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救經(jīng)過并注明。（9）、出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。（11）、入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。（13）、對手術(shù)同意書，特殊檢査或特殊治療同意書要求由手術(shù)者(操作者）或第一助手簽字。病歷已回收到病案科的檢查結(jié)果單，要到病案科補(bǔ)貼。（2）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。（4）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病例資料。（5）嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)格處理。（病房或病案科留復(fù)印件）封存病歷復(fù)印件→病案科蓋章→醫(yī)患雙方在場→雙方簽字封存（病房或病案室保留原件）封存的病歷由投