【正文】 臨床病歷書(shū)寫(xiě)、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)技報(bào)告書(shū)寫(xiě)等。（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單）。（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報(bào)告單）。二、病歷書(shū)寫(xiě)按要求認(rèn)真填寫(xiě)，使用藍(lán)黑墨水、碳素筆，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料使用藍(lán)黑色圓珠筆，書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。七、書(shū)寫(xiě)各種記錄，每自然段起始行必須空兩格，以后則頂格。二、醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握心肺復(fù)蘇技能，嚴(yán)格履行首診負(fù)責(zé)制，開(kāi)放綠色生命通道，搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)、程序進(jìn)行工作。八、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救實(shí)施方法及病人病情情況，搶救完畢，醫(yī)生、護(hù)士在6小時(shí)之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫(xiě)各類(lèi)醫(yī)療文書(shū)，特殊情況應(yīng)當(dāng)場(chǎng)完成，醫(yī)療文書(shū)中涉及時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。六、夜班醫(yī)生需參加院內(nèi)晨會(huì)，負(fù)責(zé)將夜班期間重點(diǎn)患者向全院報(bào)告，節(jié)假日值班醫(yī)師以上述程序向下一位值班醫(yī)生交接。六、患者均使用一次性口腔檢查時(shí)，口腔盤(pán)及口杯、手套，做到每人一套一雙。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫(xiě)。（病程日志）包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)的填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱填寫(xiě)。五、敷料、棉花、儲(chǔ)槽，每周送供應(yīng)室高壓蒸汽滅菌一次，如有污染，隨時(shí)消毒。四、交接班必須了解下一步的任務(wù)和工作內(nèi)容等，做到責(zé)任明確，防止疏漏或貽誤。若家屬在現(xiàn)場(chǎng)，必須設(shè)法與家屬聯(lián)系，并將情況告知家屬，若無(wú)法和患者家屬取得聯(lián)系，為了搶救生命，應(yīng)先搶救，之后及時(shí)將治療情況向家屬通報(bào)，并將通報(bào)內(nèi)容和家屬情況記錄在病歷上。一、認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，把“一心為患者、服務(wù)最光榮”牢記心中。六、對(duì)各種創(chuàng)傷性或費(fèi)用較高的檢查、治療、手術(shù)和自費(fèi)藥品等均要求患者或親屬簽署同意書(shū)后方可實(shí)行。第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度在診療工作中，診療水平、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量在臨床醫(yī)療、教學(xué)科研、醫(yī)院管理、法律實(shí)踐、疾病預(yù)防、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益等諸多方面都有重要的作用，也是支付醫(yī)療費(fèi)用的重要憑證、處理醫(yī)療問(wèn)題和評(píng)定傷病殘的客觀依據(jù)，為此特制定本制度：一、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。（4）手術(shù)醫(yī)囑。八、術(shù)前必備醫(yī)療文書(shū)制度急診手術(shù)必備醫(yī)療文書(shū)：（1）首次病程記錄。醫(yī)務(wù)部要定期或不定期進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平時(shí)病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機(jī)抽查病歷(報(bào)告單)形式，指出存在問(wèn)題的病歷(報(bào)告單)，指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)告)書(shū)寫(xiě)，以提高病歷質(zhì)量。如有特殊需要（司法機(jī)關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫(xiě)“病歷首頁(yè)”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫(xiě)分類(lèi)卡片，進(jìn)行整理、核對(duì)、裝訂，并根據(jù)首頁(yè)上的診斷、手術(shù)名稱，寫(xiě)上相應(yīng)的ICD10編碼按順序號(hào)存檔。4，術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書(shū)寫(xiě)完成。（7）病案管理委員會(huì)每年進(jìn)行一次全院病歷評(píng)價(jià)或展覽。住院醫(yī)師晉升前病案評(píng)價(jià)不合格者不得晉升。（7）嚴(yán)格執(zhí)行病歷保密制度，不得泄露病人的隱私，否則將承擔(dān)法律責(zé)任。（4）病歷裝訂時(shí)要認(rèn)真檢查，首頁(yè)填寫(xiě)有漏項(xiàng)的、疾病診斷不符合ICD有缺頁(yè)、沒(méi)有按要求書(shū)寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)不清楚的，按整理不合格，一一登記，并通知科室重新補(bǔ)充或書(shū)寫(xiě)。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無(wú)效。（14）化驗(yàn)單應(yīng)按日期順序粘貼，并在頂端露出部分寫(xiě)明檢查項(xiàng)目及名稱，檢查時(shí)間。內(nèi)容包括病歷摘要、各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、診療經(jīng)過(guò)、出院情況和出院醫(yī)囑。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。門(mén)診病歷由掛號(hào)室或首診醫(yī)師填好一般項(xiàng)目，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)主訴、重點(diǎn)病史、體檢、初步診斷及處理意見(jiàn)。（三）、醫(yī)務(wù)科和病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)病志質(zhì)量的三級(jí)考核醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病志進(jìn)行定期檢查，主管院長(zhǎng)定期抽査，并將情況及時(shí)反饋到臨床。（7）嚴(yán)格執(zhí)行病歷保密制度，不得泄露病人的隱私，否則將承擔(dān)法律責(zé)任。（4）病歷裝訂時(shí)要認(rèn)真檢查，首頁(yè)填寫(xiě)有漏項(xiàng)的、疾病診斷不符合ICD有缺頁(yè)、沒(méi)有按要求書(shū)寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)不清楚的，按整理不合格，一一登記，并通知科室重新補(bǔ)充或書(shū)寫(xiě)。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無(wú)效。（12）、手術(shù)同意書(shū)、特殊檢查治療同意書(shū)要求由手術(shù)者（操作者）或第一助手簽字。（5）、階段小結(jié)每月一次。（3）、上級(jí)醫(yī)師包括主治醫(yī)師和主任醫(yī)師。（9）、關(guān)于“三無(wú)”人員住院病歷書(shū)寫(xiě)：24小時(shí)內(nèi)仍無(wú)家屬的特殊患者（如：昏迷、智障等不能陳述病史者），病歷中有關(guān)患者的一般自然項(xiàng)目欄、既往情況填寫(xiě)為“不詳”，其中“病史陳述者”應(yīng)為其施救的急救醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)送人員（如：警察、路人等）；24小時(shí)后患者清醒或家屬前來(lái)，則應(yīng)追問(wèn)其自然狀況和病史，在病程記錄中做詳細(xì)的補(bǔ)充記錄。（3）、臨床確定診斷為第一主治醫(yī)師查房時(shí)確定的診斷。(5)、被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)補(bǔ)充詢問(wèn)病史、體格檢査及診斷和處理意見(jiàn)。門(mén)、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求：(1)、要簡(jiǎn)明扼要，病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號(hào)室填寫(xiě)。(7)、轉(zhuǎn)診患者應(yīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)后并在就診手冊(cè)上填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病情摘要。（4）、非本科住院患者經(jīng)會(huì)診直接手術(shù)的記錄書(shū)寫(xiě)要求：①應(yīng)邀會(huì)診的醫(yī)師必須有決定手術(shù)的會(huì)診意見(jiàn)記錄；②手術(shù)科室由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，緊急的搶救手術(shù)可不書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但必須按規(guī)定書(shū)寫(xiě)術(shù)后記錄和手術(shù)記錄；③由術(shù)者向患者或家屬進(jìn)行術(shù)前告知并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。，對(duì)獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員，首先由科主任推薦，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可書(shū)寫(xiě)病歷。（4）、日常病程記錄，對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（8）、搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救經(jīng)過(guò)并注明。病歷已回收到病案科的檢查結(jié)果單，要到病案科補(bǔ)貼。（病房或病案科留復(fù)印件）封存病歷復(fù)印件→病案科蓋章