【正文】 其他各種醫(yī)療文書應(yīng)及時、認(rèn)真地審核、修改，在打印的紙質(zhì)病歷上應(yīng)用紅筆修改和簽名，同時應(yīng)注明修改時間。（4）住院期間的病歷如有必要修改，其修改必須符合有關(guān)規(guī)定。已歸檔的電子病歷和紙質(zhì)病歷，應(yīng)充分體現(xiàn)病歷的客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、科學(xué)性和法律性等特點(diǎn)。即：病人的基本信息由住院處工作人員輸入；病人的病史及相關(guān)記錄由臨床醫(yī)師輸入；護(hù)理信息由護(hù)士輸入；協(xié)助檢查由相應(yīng)科室工作人員輸入；診斷及手術(shù)分類編碼由病案室工作人員輸入；住院費(fèi)用由住院處輸入；處方記錄由門診接診醫(yī)師輸入。（6）為滿足臨床、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理工作需要，電子病歷系統(tǒng)必須保證每周7天、每天24小時安全運(yùn)行。未經(jīng)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權(quán)限，一經(jīng)查實(shí)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。醫(yī)務(wù)人員或管理人員調(diào)離崗位或較長時間外出或停止授權(quán)范圍工作后，有關(guān)職能處室應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部提出注銷其使用電子病歷權(quán)限，信息處接到通知后應(yīng)及時辦理注銷。（4）使用計(jì)算機(jī)制作病例的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受計(jì)算機(jī)書寫病歷的操作培訓(xùn)，經(jīng)考核合格者由本人提出書面申請并注明使用范圍，經(jīng)科主任、護(hù)士長審核，報醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部審批同意后，由信息處開通用戶。（3）信息處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和質(zhì)量管理處依據(jù)其職能分工，分別負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的安裝與維護(hù)、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào)、醫(yī)療文書格式的審定與規(guī)范、醫(yī)療人員的操作培訓(xùn)與用戶確認(rèn)，以及制定和完善電子病歷相關(guān)制規(guī)章制度。（六）電子病歷管理制度 （1）為加快醫(yī)院信息化建設(shè)，提升醫(yī)院的管理運(yùn)作水平，提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率和醫(yī)療決策的正確性，實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量的網(wǎng)上監(jiān)控和疑難復(fù)雜病例的網(wǎng)上遠(yuǎn)程會診，方便病例的檢索，診療數(shù)量、質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)與分析，使病歷更好的服務(wù)于臨床，科研、教學(xué)和醫(yī)院管理工作，醫(yī)院實(shí)行電子病歷。，若醫(yī)患雙方認(rèn)為必要，可由醫(yī)務(wù)處在患者或其代理人在場的情況下封存或啟封死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管。、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及出示執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后由醫(yī)務(wù)處予以協(xié)助。（五）病歷復(fù)印制度、死亡患者近親屬或其代理人及保險機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)印病歷資料的申請。%。借出的病例應(yīng)按規(guī)定時間歸還，中途不得轉(zhuǎn)借他人，不得泄露患者隱私。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查（借）閱病歷的，應(yīng)說明目的并填寫申請單，經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人同意后方可借閱。，應(yīng)保持病歷整潔、完整、排列有序，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取丟失病歷。出院病歷回收率100%，有關(guān)病歷資料歸檔率100%。因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要將住院病歷帶離病區(qū)時，應(yīng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。（急）診病歷由患者自行保管，但住院時應(yīng)附在住院病歷后，出院時連同出院小結(jié)交病人保管。統(tǒng)一由醫(yī)院注冊室和住院處建立門（急）診病歷和住院病歷編號?！傲闳毕荨?管理，對日常病歷質(zhì)量檢查、查房及其他醫(yī)療質(zhì)量檢查活動中發(fā)現(xiàn)的病例質(zhì)量缺陷，按有關(guān)規(guī)定處理。，及時督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補(bǔ)和完善病歷中的錯誤和缺項(xiàng)，對病歷中的缺陷按科進(jìn)行登記和反饋，定期向質(zhì)量管理處報告病例質(zhì)量情況，不斷促進(jìn)病歷書寫質(zhì)量的提高。、護(hù)理部、專家組每月應(yīng)對各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并與科室病歷評價結(jié)果進(jìn)行對照，以了解科室病歷質(zhì)量管理情況。病歷首頁上有負(fù)責(zé)該病區(qū)工作的科主任簽名。（二）病例質(zhì)控制度；轉(zhuǎn)科的病歷質(zhì)量實(shí)行分段負(fù)責(zé)。第一篇：病歷書寫與管理制度病歷書寫與管理制度（一）病歷書寫制度《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》和《紹興市病歷書寫規(guī)則》的相關(guān)規(guī)定?！翱陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整” 的基本原則。、審核和簽名。，對存在的問題及時報告科主任、護(hù)士長；科主任護(hù)士長應(yīng)經(jīng)常督促、檢查病歷質(zhì)量責(zé)任制落實(shí)情況，組織自查自糾，及時整改。質(zhì)量管理處會同門診辦公室每月對門（急）診病例、留觀病例、門診手術(shù)病例的病例質(zhì)量（包括各種申請單、報告單、處方等）進(jìn)行抽查。、護(hù)理部應(yīng)按月對病歷質(zhì)量檢查情況進(jìn)行匯總、分析和通報，并制定相應(yīng)的整改措施。（三）病歷保管制度、國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)標(biāo)注頁碼。住院病人死亡后其門診病歷歸入住院病歷內(nèi)由醫(yī)院統(tǒng)一保管，醫(yī)保病人的門診病歷若醫(yī)保部門要收回，可復(fù)印一份留存?；颊叩幕?yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查報告等應(yīng)在收到后24小時內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷不得帶出醫(yī)院。出院后收到的檢驗(yàn)、檢查報告單由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室對號粘貼在相應(yīng)的病歷中。（死亡）病人的病歷，負(fù)責(zé)對病例進(jìn)行整理、查核、登記、編碼、裝訂、歸檔及保管，配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理分析，做好病例的安全保管和內(nèi)容的保密工作，定期向醫(yī)務(wù)處報告，病例歸檔、借閱、歸還及病案室的工作情況。（四）病歷查（借）閱制度、管理人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。不符合規(guī)定或未經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人同意者，不允許查（借）閱住院病歷。一般情況下，醫(yī)療工作需要借閱時間為2周，科研工作需要借閱時限為1個月，確需延長借閱時間的，應(yīng)在到期前由本人提出申請并注明理由，經(jīng)科教處審核，醫(yī)務(wù)處審批同意后，方可辦理續(xù)借手續(xù)，但最長也不能超過1個月。（包括借閱日期及歸還日期），病例借出后要在病歷架上使用示蹤卡，并及時催還；病歷歸還時應(yīng)認(rèn)真檢查是否損壞、缺頁、篡改等，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時追究；歸還的病例應(yīng)及時上架、歸位。對逾期不還而又不辦理續(xù)借手續(xù)的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理；對丟失病歷者，還應(yīng)承擔(dān)因病歷丟失所造成的相應(yīng)法律責(zé)任。受理申請時，申請人應(yīng)按要求提供有關(guān)證明材料。：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（包括體檢表）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。封存的病歷可以是復(fù)印件。（2）電子病歷必須執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《電子簽名法》、《病歷書寫規(guī)則》等國家、地方相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，應(yīng)符合“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，及時、完整” 的基本原則。任何科室和個人不得逾越信息處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和質(zhì)量管理處，修改程序或增減功能。因工作需要，經(jīng)有關(guān)職能部門同意進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)的其他人員，應(yīng)在相應(yīng)的職責(zé)和權(quán)限范圍內(nèi)開展工作。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部應(yīng)建立電子病歷使用人員明細(xì)賬，內(nèi)容包括批準(zhǔn)人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。（5）所有用戶應(yīng)嚴(yán)守個人工作密碼，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真、及時、正確地完成病歷、醫(yī)囑及其他醫(yī)療文書，實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施，做到不泄露病人的隱私，不泄露醫(yī)院的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息。（1）病人就診時由掛號處或住院初開始建立電子病歷，隨后由有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，按照電子病歷的規(guī)定格式及病歷書寫的有關(guān)要求制作病歷。（2）在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當(dāng)事的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依法制作紙質(zhì)病歷，并按規(guī)定親自做好手工簽名。（3）經(jīng)管醫(yī)師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入情況時，應(yīng)由值班醫(yī)師通過自己的工作站進(jìn)入該患者的電子病歷，記錄有關(guān)內(nèi)容并親自手工簽名。除所屬上級醫(yī)師外，嚴(yán)禁修改非本人建立的病歷內(nèi)容。（5）在病例制作過程中，任何作假行為致病力不真實(shí)所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。（2）每一位出院病人，應(yīng)有一份完整的紙質(zhì)病歷，有關(guān)科室應(yīng)按出院病歷歸檔程序，將該病例及時送病案室存檔。（1）電子病歷實(shí)行分級保密制度，即按市級干部保健對象病歷；醫(yī)療糾紛病例；疫情、災(zāi)害、特殊事件病例；死亡病人病歷；一般病人病歷等，分為五級，醫(yī)、藥、護(hù)、技及行政人員應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)查詢。（3）因臨床醫(yī)療工作需要，經(jīng)審批后可以在允許的范圍內(nèi)進(jìn)行電子病歷的內(nèi)部交換。（5）公安、司法及保險公司等部門因公務(wù)需要查閱病歷時，一律憑證明通過醫(yī)務(wù)處在醫(yī)院病案室查詢紙質(zhì)病歷。（7）參與制作和使用電子病歷的當(dāng)事人，未經(jīng)同意和授權(quán)，無權(quán)進(jìn)入他人電子病歷工作系統(tǒng)，否則，所造成的不良后果責(zé)任由違者自負(fù)?！翱陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整”的基本原則。、審核和簽名。，對存在的問題及時報告科主任、護(hù)士長；科主任護(hù)士長應(yīng)經(jīng)常督促、檢查病歷質(zhì)量責(zé)任制落實(shí)情況，組織自查自糾，及時整改。質(zhì)量管理處會同門診辦公室每月對門（急）診病例、留觀病例、門診手術(shù)病例的病例質(zhì)量（包括各種申請單、報告單、處方等）進(jìn)行抽查。、護(hù)理部應(yīng)按月對病歷質(zhì)量檢查情況進(jìn)行匯總、分析和通報，并制定相應(yīng)的整改措施。（三）病歷保管制度、國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)標(biāo)注頁碼。住院病人死亡后其門診病歷歸入住院病歷內(nèi)由醫(yī)院統(tǒng)一保管，醫(yī)保病人的門診病歷若醫(yī)保部門要收回，可復(fù)印一份留存?；颊叩幕?yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查報告等應(yīng)在收到后24小時內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷不得帶