【正文】 要組成部分，特別是對本次診斷有意義的陽性病史要詳細記錄以支持診斷。：（1）對病人要有全面的治療，不能只管其主要疾病，而對并發(fā)癥以及原有疾病不管不問，對出院病人也要有全面的指導(dǎo)，對其飲食、用藥、活動等應(yīng)有具體細致的指導(dǎo)（2）病歷應(yīng)全面及時動態(tài)反映病人整個治療過程，應(yīng)做到前呼后應(yīng)，保證記錄的連續(xù)性。（3）會診意見包括執(zhí)行情況也應(yīng)及時記入病程并動態(tài)評價治療效果。（4）重點醫(yī)囑的更改要有充分的理由，特別是使用特殊級抗菌藥物的病人要記錄使用理由。，每行醫(yī)囑只能填寫一個項目。（5）認真學(xué)習病歷書寫規(guī)范，嚴格遵從規(guī)范要求書寫，該記錄的不能少，重點病人重點對待，手術(shù)病人術(shù)前術(shù)后必須有上級醫(yī)師查房意見，手術(shù)記錄術(shù)者必須確認簽字。（6）病程記錄應(yīng)包括病人整體病情的演變與治療情況，不能只記本科疾病而忽視病人整體狀況，以防造成漏診和安全隱患。（7）治療方案應(yīng)該合理有效，重點突出，不能任何病人都支持對癥治療，?？萍膊?yīng)突出專科特點（8）認真學(xué)習病歷書寫規(guī)范，嚴格遵從規(guī)范要求書寫，該記錄的不能少，會診意見執(zhí)行情況也應(yīng)納入病情記錄，以評價治療效果。（9）手術(shù)病人是監(jiān)測的重點，手術(shù)記錄是對手術(shù)過程的完整的體現(xiàn)，術(shù)者要簽字確認。，手術(shù)記錄是對手術(shù)過程的完整的體現(xiàn)，要有完整詳細的記錄，特別是標本的描述，要具體詳細，并要有患者家屬過目。（10）認真執(zhí)行核心制度，中等以上手術(shù)必須組織術(shù)前討論。（11）嚴格遵守病歷書寫規(guī)范，不能簡化，平診手術(shù)必須要有術(shù)前小結(jié)。（12）病程記錄應(yīng)全面包括會診意見的執(zhí)行情況及動態(tài)評價治療效果、特殊治療、輸血、腰穿。（13）嚴格按照病歷書寫規(guī)范，查體按查體順序進行，不能有遺漏，特別是?？撇轶w，重要的陽性體征不能有遺漏（14）病程記錄應(yīng)全面包括病情的動態(tài)變化，重點的治療措施、上級醫(yī)師查房意見、病情告知、輔助檢查及飲食睡眠心理變化等內(nèi)容能動態(tài)反映病人住院的全過程。（15）嚴格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，平診、急診手術(shù)都必須有麻醉術(shù)前訪視確定有無麻醉禁忌癥，以保障病人安全。(16)病史是反映本次疾病的演變過程，重點治療措施可以為下一步治療方案提供依據(jù)，不能有遺漏.（17）所制定的診療計劃應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)囑對應(yīng)，不能只有計劃沒有措施。1出院指導(dǎo)應(yīng)包括服藥、復(fù)診、飲食、運動等方面，服藥和復(fù)診內(nèi)容要詳細記錄1病程記錄應(yīng)全面包括病情的動態(tài)變化，重點的治療措施、上級醫(yī)師查房意見、病情告知、特別是異常的輔助檢查應(yīng)重點記錄，結(jié)合病情，綜合分析，制定相應(yīng)的治療措施，動態(tài)復(fù)查以評價治療效果。，完好保存，會診意見及時記入病程，并認真執(zhí)行。，病情變化時應(yīng)對病人的病情再次評估，請其他?？茣\后會診意見應(yīng)認真對待，及時與?？茰贤?，必要時轉(zhuǎn)專科治療。、據(jù)實書寫病歷，仔細閱讀，防止出現(xiàn)與病情實際不符。，特別是與本次疾病有關(guān)聯(lián)的應(yīng)重點記錄。2主訴要與第一診斷前呼后應(yīng)，主訴的癥狀體征要能導(dǎo)出第一診斷。2本次住院過程中新發(fā)現(xiàn)的疾病要作為補充診斷，并注明時間。2病程記錄應(yīng)動態(tài)反映病情的演變，特別是病情加重時的變化與治療措施必須詳細記錄，并動態(tài)評價治療效果。2出院病歷打印后應(yīng)核對其完整性，按順序排列裝訂歸檔。2認真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，出院前一天要有病程和上級醫(yī)師同意出院意見。2認真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，出院前一天要有病程及出院意見，搶救記錄要規(guī)范記錄參加搶救人員的職稱及姓名。各項常規(guī)檢查要齊全，術(shù)前評估應(yīng)到位，發(fā)熱病人術(shù)期應(yīng)推遲，以保證手術(shù)的安全性。3病史詢問應(yīng)詳細，記錄應(yīng)認真，記錄前后應(yīng)保持一致，防止引起糾紛。3認真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，首程應(yīng)包括初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃。3認真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，新入院病人要連續(xù)書寫三天病程，出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師是否同意出院意見。3病危病人要重點監(jiān)測，病程記錄要做到每日病程，動態(tài)反映病情變化及治療措施的效果評價。，查體認真仔細，記錄真實有效，保持連續(xù)并做到記錄上下一致。，并且要動態(tài)評價治療效果。，特別是對本次診斷有意義的陽性病史要詳細記錄。，保證病歷書寫的及時性，病?；颊弑仨氉龅矫咳詹〕?。，包括會診的執(zhí)行情況及執(zhí)行后的效果都應(yīng)動態(tài)評價。，對下一步治療方案提出合理化的建議。被邀請科室醫(yī)師會診時，主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重，如遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見，申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，由主治醫(yī)師簽字后送往會診科室 。：（1）重大手術(shù)和請外院專家來院手術(shù)都應(yīng)有上級領(lǐng)導(dǎo)的審批，科內(nèi)組織討論，必要時組織全院性的討論，以保證病人的安全。（2）術(shù)前討論是一個集體共同參加的項目，應(yīng)由低年資醫(yī)師開始，最終由主任來總結(jié)，是對年輕醫(yī)師的培養(yǎng)與集思廣益的過程，應(yīng)嚴格按照程序進行。（3）、術(shù)前討論是一個集體共同參加的項目，目的是對病情進行全面評估，避免手術(shù)風險，對風險因素應(yīng)進行動態(tài)管理，保證圍手術(shù)期病人安全，討論的內(nèi)容應(yīng)全面，避免一切不安全因素，以達到討論目的。（4）、疑難病例討論是一個充分發(fā)揮集體的智慧，集思廣益的過程，結(jié)合病情、輔助檢查、病史及陽性體征，對病人病情進行全面的評估與分析，通過討論對病情做出正確的診斷治療，對年輕同志也是一個學(xué)習進步的機會，所以要認真組織嚴格執(zhí)行，保障病人安全。（3）出院記錄應(yīng)簡潔明了，是對住院過程的總結(jié)，記錄時應(yīng)重點突出，突出重點專科檢查和治療過程，其余的常規(guī)檢查可一筆帶過。（3）出院記錄應(yīng)簡潔明了，是對住院過程的總結(jié)，記錄時應(yīng)重點突出，突出重點專科檢查和治療過程，入院出院情況應(yīng)做到前呼后應(yīng)，以評價治療效果。（4）嚴格執(zhí)行核心制度，中等以上手術(shù)必須組織術(shù)前討論，對可能發(fā)生的問題進行防范以保證圍手術(shù)期安全。（5）所有術(shù)后病人應(yīng)復(fù)查X線片確定內(nèi)固定材料的位置及復(fù)位情況，減少安全隱患。（6）死亡討論是一個集體共同參加的項目，應(yīng)由低資質(zhì)醫(yī)師開始，最終由主任來總結(jié)，目的是通過病例討論對該病人的住院過程進行一次全面的分析與總結(jié)，對年輕醫(yī)師是一個培養(yǎng)與經(jīng)驗積累的過程，通過討論可以不斷提高科室的診治水平，應(yīng)嚴格按照程序進行。