【正文】 要組成部分，特別是對(duì)本次診斷有意義的陽(yáng)性病史要詳細(xì)記錄以支持診斷。：（1）對(duì)病人要有全面的治療，不能只管其主要疾病，而對(duì)并發(fā)癥以及原有疾病不管不問(wèn)，對(duì)出院病人也要有全面的指導(dǎo)，對(duì)其飲食、用藥、活動(dòng)等應(yīng)有具體細(xì)致的指導(dǎo)（2）病歷應(yīng)全面及時(shí)動(dòng)態(tài)反映病人整個(gè)治療過(guò)程，應(yīng)做到前呼后應(yīng)，保證記錄的連續(xù)性。（3）會(huì)診意見(jiàn)包括執(zhí)行情況也應(yīng)及時(shí)記入病程并動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)治療效果。（4）重點(diǎn)醫(yī)囑的更改要有充分的理由，特別是使用特殊級(jí)抗菌藥物的病人要記錄使用理由。，每行醫(yī)囑只能填寫(xiě)一個(gè)項(xiàng)目。（5）認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，嚴(yán)格遵從規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)，該記錄的不能少，重點(diǎn)病人重點(diǎn)對(duì)待，手術(shù)病人術(shù)前術(shù)后必須有上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，手術(shù)記錄術(shù)者必須確認(rèn)簽字。（6）病程記錄應(yīng)包括病人整體病情的演變與治療情況，不能只記本科疾病而忽視病人整體狀況，以防造成漏診和安全隱患。（7）治療方案應(yīng)該合理有效，重點(diǎn)突出，不能任何病人都支持對(duì)癥治療，專(zhuān)科疾病應(yīng)突出專(zhuān)科特點(diǎn)（8）認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，嚴(yán)格遵從規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)，該記錄的不能少，會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況也應(yīng)納入病情記錄，以評(píng)價(jià)治療效果。（9）手術(shù)病人是監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)，手術(shù)記錄是對(duì)手術(shù)過(guò)程的完整的體現(xiàn)，術(shù)者要簽字確認(rèn)。，手術(shù)記錄是對(duì)手術(shù)過(guò)程的完整的體現(xiàn)，要有完整詳細(xì)的記錄，特別是標(biāo)本的描述，要具體詳細(xì)，并要有患者家屬過(guò)目。（10）認(rèn)真執(zhí)行核心制度，中等以上手術(shù)必須組織術(shù)前討論。（11）嚴(yán)格遵守病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，不能簡(jiǎn)化，平診手術(shù)必須要有術(shù)前小結(jié)。（12）病程記錄應(yīng)全面包括會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況及動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)治療效果、特殊治療、輸血、腰穿。（13）嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，查體按查體順序進(jìn)行，不能有遺漏，特別是專(zhuān)科查體，重要的陽(yáng)性體征不能有遺漏（14）病程記錄應(yīng)全面包括病情的動(dòng)態(tài)變化，重點(diǎn)的治療措施、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、病情告知、輔助檢查及飲食睡眠心理變化等內(nèi)容能動(dòng)態(tài)反映病人住院的全過(guò)程。（15）嚴(yán)格執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，平診、急診手術(shù)都必須有麻醉術(shù)前訪視確定有無(wú)麻醉禁忌癥，以保障病人安全。(16)病史是反映本次疾病的演變過(guò)程，重點(diǎn)治療措施可以為下一步治療方案提供依據(jù)，不能有遺漏.（17）所制定的診療計(jì)劃應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)囑對(duì)應(yīng)，不能只有計(jì)劃沒(méi)有措施。1出院指導(dǎo)應(yīng)包括服藥、復(fù)診、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面，服藥和復(fù)診內(nèi)容要詳細(xì)記錄1病程記錄應(yīng)全面包括病情的動(dòng)態(tài)變化，重點(diǎn)的治療措施、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、病情告知、特別是異常的輔助檢查應(yīng)重點(diǎn)記錄，結(jié)合病情，綜合分析，制定相應(yīng)的治療措施，動(dòng)態(tài)復(fù)查以評(píng)價(jià)治療效果。，完好保存，會(huì)診意見(jiàn)及時(shí)記入病程，并認(rèn)真執(zhí)行。，病情變化時(shí)應(yīng)對(duì)病人的病情再次評(píng)估，請(qǐng)其他專(zhuān)科會(huì)診后會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，及時(shí)與專(zhuān)科溝通，必要時(shí)轉(zhuǎn)專(zhuān)科治療。、據(jù)實(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，仔細(xì)閱讀，防止出現(xiàn)與病情實(shí)際不符。，特別是與本次疾病有關(guān)聯(lián)的應(yīng)重點(diǎn)記錄。2主訴要與第一診斷前呼后應(yīng)，主訴的癥狀體征要能導(dǎo)出第一診斷。2本次住院過(guò)程中新發(fā)現(xiàn)的疾病要作為補(bǔ)充診斷，并注明時(shí)間。2病程記錄應(yīng)動(dòng)態(tài)反映病情的演變，特別是病情加重時(shí)的變化與治療措施必須詳細(xì)記錄，并動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)治療效果。2出院病歷打印后應(yīng)核對(duì)其完整性，按順序排列裝訂歸檔。2認(rèn)真執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，出院前一天要有病程和上級(jí)醫(yī)師同意出院意見(jiàn)。2認(rèn)真執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，出院前一天要有病程及出院意見(jiàn)，搶救記錄要規(guī)范記錄參加搶救人員的職稱(chēng)及姓名。各項(xiàng)常規(guī)檢查要齊全，術(shù)前評(píng)估應(yīng)到位，發(fā)熱病人術(shù)期應(yīng)推遲，以保證手術(shù)的安全性。3病史詢(xún)問(wèn)應(yīng)詳細(xì)，記錄應(yīng)認(rèn)真，記錄前后應(yīng)保持一致，防止引起糾紛。3認(rèn)真執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，首程應(yīng)包括初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃。3認(rèn)真執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，新入院病人要連續(xù)書(shū)寫(xiě)三天病程，出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師是否同意出院意見(jiàn)。3病危病人要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，病程記錄要做到每日病程，動(dòng)態(tài)反映病情變化及治療措施的效果評(píng)價(jià)。，查體認(rèn)真仔細(xì)，記錄真實(shí)有效，保持連續(xù)并做到記錄上下一致。，并且要?jiǎng)討B(tài)評(píng)價(jià)治療效果。，特別是對(duì)本次診斷有意義的陽(yáng)性病史要詳細(xì)記錄。，保證病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性，病?；颊弑仨氉龅矫咳詹〕?。，包括會(huì)診的執(zhí)行情況及執(zhí)行后的效果都應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。，對(duì)下一步治療方案提出合理化的建議。被邀請(qǐng)科室醫(yī)師會(huì)診時(shí)，主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)會(huì)診醫(yī)師的尊重，如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療方案并提出具體意見(jiàn)，申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫(xiě)在會(huì)診單上，由主治醫(yī)師簽字后送往會(huì)診科室 。：（1）重大手術(shù)和請(qǐng)外院專(zhuān)家來(lái)院手術(shù)都應(yīng)有上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的審批，科內(nèi)組織討論，必要時(shí)組織全院性的討論，以保證病人的安全。（2）術(shù)前討論是一個(gè)集體共同參加的項(xiàng)目，應(yīng)由低年資醫(yī)師開(kāi)始，最終由主任來(lái)總結(jié)，是對(duì)年輕醫(yī)師的培養(yǎng)與集思廣益的過(guò)程，應(yīng)嚴(yán)格按照程序進(jìn)行。（3）、術(shù)前討論是一個(gè)集體共同參加的項(xiàng)目，目的是對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估，避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，保證圍手術(shù)期病人安全，討論的內(nèi)容應(yīng)全面，避免一切不安全因素，以達(dá)到討論目的。（4）、疑難病例討論是一個(gè)充分發(fā)揮集體的智慧，集思廣益的過(guò)程，結(jié)合病情、輔助檢查、病史及陽(yáng)性體征，對(duì)病人病情進(jìn)行全面的評(píng)估與分析，通過(guò)討論對(duì)病情做出正確的診斷治療，對(duì)年輕同志也是一個(gè)學(xué)習(xí)進(jìn)步的機(jī)會(huì)，所以要認(rèn)真組織嚴(yán)格執(zhí)行，保障病人安全。（3）出院記錄應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，是對(duì)住院過(guò)程的總結(jié)，記錄時(shí)應(yīng)重點(diǎn)突出，突出重點(diǎn)專(zhuān)科檢查和治療過(guò)程，其余的常規(guī)檢查可一筆帶過(guò)。（3）出院記錄應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，是對(duì)住院過(guò)程的總結(jié)，記錄時(shí)應(yīng)重點(diǎn)突出，突出重點(diǎn)專(zhuān)科檢查和治療過(guò)程，入院出院情況應(yīng)做到前呼后應(yīng)，以評(píng)價(jià)治療效果。（4）嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，中等以上手術(shù)必須組織術(shù)前討論，對(duì)可能發(fā)生的問(wèn)題進(jìn)行防范以保證圍手術(shù)期安全。（5）所有術(shù)后病人應(yīng)復(fù)查X線(xiàn)片確定內(nèi)固定材料的位置及復(fù)位情況，減少安全隱患。（6）死亡討論是一個(gè)集體共同參加的項(xiàng)目，應(yīng)由低資質(zhì)醫(yī)師開(kāi)始，最終由主任來(lái)總結(jié)，目的是通過(guò)病例討論對(duì)該病人的住院過(guò)程進(jìn)行一次全面的分析與總結(jié)，對(duì)年輕醫(yī)師是一個(gè)培養(yǎng)與經(jīng)驗(yàn)積累的過(guò)程，通過(guò)討論可以不斷提高科室的診治水平，應(yīng)嚴(yán)格按照程序進(jìn)行。