病歷質(zhì)控[范文](編輯修改稿)
2024-11-09 07:58 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 下的病歷。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《河北省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》和《護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。二、抽查結(jié)果共抽查歸檔病歷140份，；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷70份。兒科、婦科、眼科各10份。內(nèi)科系統(tǒng)：；；。護(hù)理文書記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、詳盡、規(guī)范的有內(nèi)科二病區(qū)、內(nèi)科四病區(qū)。外科系統(tǒng)：；；。三、存在問題及分析：此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室各種表格填寫不全和醫(yī)生漏簽問題，也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。病史描述過于簡單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病相關(guān)的病史描述過于簡單。其原因還是對(duì)病程記錄的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)病因、診斷、治療掌握不夠熟練?？股貞?yīng)用不規(guī)范；如內(nèi)科二病區(qū)張xx入院血常規(guī)正常，醫(yī)囑用泰能藥物，病歷中并無相關(guān)原因性分析及藥敏細(xì)菌培養(yǎng)等；其原因還是主管醫(yī)生沒有掌握好抗生素的應(yīng)用原則。上級(jí)醫(yī)師查房內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過于簡單，或者過于繁瑣沒有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平；有的還有復(fù)制病歷現(xiàn)象；此現(xiàn)象是對(duì)工作、對(duì)患者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，沒有從根本上認(rèn)識(shí)三級(jí)查房的重要性。術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺少項(xiàng)；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、尿量、標(biāo)本是不是送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。其原因是工作不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏細(xì)致，是引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。四、整改措施切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《河北省住院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》。各科要加強(qiáng)交流，互相學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期
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