病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施共5則-文庫(kù)吧資料
2024-10-29 04:30本頁(yè)面
【正文】 歷管理規(guī)定》； ○2《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；○3《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》；○4《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》；○5《民法—侵權(quán)責(zé)任法》；把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)○1檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度；○2醫(yī)療人員在診療過(guò)程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況○3各種知情同意書(shū)簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄。本院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控負(fù)責(zé)人對(duì)各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核。（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能科室二線醫(yī)生對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行考核、糾錯(cuò)、修改、訂正。第二級(jí)：各科室科主任對(duì)本科室病歷質(zhì)控質(zhì)量負(fù)責(zé)。二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控的流程管理（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)建立三級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。制定實(shí)施方案（1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；（3）將病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。（3）完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系。解決問(wèn)題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)（1）重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)；醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診、跨科室的診斷治療等。（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益；保證醫(yī)療行為可追溯性；提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、服務(wù)評(píng)價(jià)；（五）要求病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變；事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變 ；單一病歷評(píng)價(jià)向類(lèi)別/組病例評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變 ；由書(shū)寫(xiě)、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時(shí)性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時(shí)已晚”；（六）病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控職能的轉(zhuǎn)變病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤： ○1及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成； ○2病歷資料不完整；○3記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無(wú)記錄，記錄不準(zhǔn)確； ○4知情同意書(shū)缺失或不規(guī)范。目前本院病歷質(zhì)控工作中存在的問(wèn)題： ○1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范； ○2醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠；○3病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范理解有偏差；○4培訓(xùn)教育方法簡(jiǎn)單。病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識(shí)：○1病人眼中的病歷質(zhì)量；○2醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量；○3醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量；○4律師眼中的病歷質(zhì)量；○5質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量。（三）病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控的現(xiàn)狀應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容： ○1付費(fèi)的憑證； ○2自我保護(hù)的工具； ○3法庭上的證據(jù)。書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書(shū)寫(xiě)面對(duì)的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。（二）病歷書(shū)寫(xiě)的作用是臨床實(shí)踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（三）病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控的現(xiàn)狀目前過(guò)分強(qiáng)調(diào)：（1）付費(fèi)的憑證（2）自我保護(hù)的工具（3）法庭上的證據(jù)造成后果：（1）重視形式，忽視內(nèi)涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計(jì) 費(fèi)，忽視記錄（4）重視終末，忽視運(yùn)行 從而造成核心制度落實(shí)流于形式病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識(shí)：（1）病人眼中的病歷質(zhì)量（2）醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量（3）醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量（4）律師眼中的病歷質(zhì)量（5）質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量目前病歷質(zhì)控工作中存在的問(wèn)題：（1）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范（2）醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠（3）病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范理解 有偏差（4）培訓(xùn)教育方法單一（5）醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)要求掌握不夠（6）病歷監(jiān)控流 程不規(guī)范（7）配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益保證
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