病歷與病歷質(zhì)控ppt課件-文庫吧資料
2025-01-11 13:57本頁面
【正文】 好的病案記錄必須做到每頁記錄都可以歸屬于某個病人，所有的診療措施都與疾病診斷相關(guān)，所有的記錄完整保存在病案中。 ? （二）乙級病歷單項否決缺陷： ? ； ? ； ? 、鑒別診斷及診療計劃； ? ； ? ； ? ； ? ； ? ； ? ； ? 、治療起決定性作用的輔助檢查報告單； ? ； ? ； ? （關(guān)鍵部位刮、粘、涂）； ? （治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名； ? ； ? 。 ? （一）病歷等級 ? ：評分 ≥ 90分； ? ： （ 1） 75分 ≤ 評分 ≤ ； （ 2）病歷中存在單項否決所列缺陷之一者。 四、住院病歷質(zhì)量評價標準 ?醫(yī)療機構(gòu)的病歷質(zhì)量評價，包括環(huán)節(jié)質(zhì)量評價和終末質(zhì)量評價。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。 ? （如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等）應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。 ? ，不得空項。使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄。 ? 、住院號、床號等眉欄信息，標注頁碼。 ? 。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當由接受其進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 ? 6. 病歷內(nèi)容應(yīng)當按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名。 ? ，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。 ? 、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使 用藍或黑色油水的圓珠筆。 ? （二）病歷書寫的基本要求 ? ，不得擅自更改項目或顛倒順 序。 ? — 就是指醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成病歷的書寫。 ? — 就是要求醫(yī)師從病人提供的大量關(guān)于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進行加工和提煉。病史上，應(yīng)當盡量根據(jù)病人描述的本來意思書寫；體征上，應(yīng)該是醫(yī)師親自診查所感受和檢查到的一切陽性和重要的陰險結(jié)果，不能是聽來的、或主觀臆斷或抄襲他人撰寫的東西。這種訓練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之。它涉及書寫者的方方面面，如書寫態(tài)度、醫(yī)學專業(yè)知識水平、臨床實踐經(jīng)驗、書面表達能力、文學修養(yǎng)，法律意識，對有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況等。 ? (二 )病歷的意義 ? 從病歷的作用和價值可以看出，書寫病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作，書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。 （ 5）病歷記錄是司法鑒定、勞動能力鑒定、保險公司賠付等不可或缺的依據(jù)。 （ 4）對某些病人，病歷是判斷其行為能力的一個重要依據(jù)。 （ 3）病歷是決定公民民事權(quán)利的證據(jù)。 ? （ 1）病歷的基本屬性決定了它在發(fā)生醫(yī)療爭議時所起的原始證據(jù)作用，它是解決醫(yī)療爭議、判斷法律責任等事項不可缺少的法律依據(jù)。 ? 病歷是醫(yī)院管理中重要的信息資料，反映了醫(yī)護人員的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用與醫(yī)療活動的比值等，是檢查和監(jiān)督醫(yī)院工作進行科學管理的可靠依據(jù)；是制定各種計劃，進行行政管理、醫(yī)院管理的決策參考；病歷是醫(yī)療統(tǒng)計重要的原始資料，是醫(yī)療業(yè)務(wù)活動數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計的可靠依據(jù)。通過對大量的病歷資料的分析研究，可以得出新的經(jīng)驗；新的經(jīng)驗推廣于臨床所產(chǎn)生的資料又記錄在病歷中，如此周而復(fù)始，促進臨床醫(yī)療醫(yī)學的發(fā)展。 ? 一份內(nèi)容完整的病歷能夠系統(tǒng)地反映出某個病例的全貌，是臨床教學中極具生動性的教材，它的示教意義遠遠高出教科書和直接檢查病人。 ? 病歷是醫(yī)務(wù)人員正確診斷和決定治療方案不可缺少的重要依據(jù)。 ? 病歷記錄病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、判斷、治療和轉(zhuǎn)歸的
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