如何做好病歷質(zhì)控范文-文庫吧資料
2024-11-09 03:08本頁面
【正文】 告，護理記錄，出院記錄，以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它病歷資料。病案的管理方式病人出院三日之內(nèi)交病案室統(tǒng)一保管，保存時間是30年。規(guī)范護理工作流程，護理文書中所寫的即所做的。加強各級護理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)：組織學習《護理技術(shù)操作常規(guī)》和《湖南省護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》、我院編寫的《護理質(zhì)量缺陷管理》以及學習各?？瞥Ｒ娂膊〖拔Ｖ夭∪说淖o理常規(guī)；加強工作責任心，護理人員在工作中應(yīng)有高度的責任心，嚴密觀察病情，收集更為完整、真實的病人資料，實事求是地記錄；注意加強醫(yī)護間的溝通與交流，確保醫(yī)護記錄的一致性，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生記錄與護理記錄不一致時，應(yīng)再詳細了解病情，并與醫(yī)生核實，避免醫(yī)護記錄不一致，而使病歷記錄的真實性大打折扣。胸外（1個）：三測單死亡時間與醫(yī)囑、護志均不一致護志缺BP、P、R、神志、瞳孔記錄；臨時醫(yī)囑單林格ivgtt無執(zhí)行簽名護志22：55患者呼吸、心跳均為零，BP70/40mmhg，SPO260%：多張輸血記錄單未按要求填寫；24/99：00長期醫(yī)囑停法莫替丁ivgtt，24/9長期醫(yī)囑執(zhí)行卡示10：10仍予執(zhí)行9：，而服用毛地黃記錄單提示17：00即予執(zhí)行，而17：00此患者仍在內(nèi)科，尚未轉(zhuǎn)出？服用毛地黃記錄單執(zhí)行者簽名為學生代簽名臨時醫(yī)囑單ivgtt同型血漿無倆人執(zhí)行簽名 護志缺8次神志、瞳孔記錄；%GS20ml靜脈推注護士予以執(zhí)行（錯誤醫(yī)囑）患者房顫護志生命體征欄應(yīng)注明HR/P；8/1010：4210：45患者心跳停止，BP記錄為68110/4072mmhg，16：10 生命體征欄填寫SPO289%，護志又記錄“患者末梢循環(huán)差，血氧飽和度測不到”？臨時醫(yī)囑單23/9瑞代胃管注入無執(zhí)行，29/9百多邦局部外用無執(zhí)行，2/10病毒唑局部外用無執(zhí)行以上歸納起來護理文書要主意：排列要有序，卷面要整潔，不涂改，不刮擦，內(nèi)容不漏項，完整及時真實地填寫。（5）部分護理記錄描述欠準確、不科學或令人質(zhì)疑：如一死亡病歷護理記錄“帶入壓瘡”，護理評估單及護志皮膚欄又描述為“破損”；一尿毒癥患者護志記錄“囑其繼續(xù)觀察病情變化”？一椎動脈夾層瘤患者護志記錄“患者囑絕對臥床休息，未訴不適，入睡安靜”？部分死亡病歷記錄患者HR、R均為“0”，血壓記錄為68110/4070mmhg，SPO26080%不等？一既往死亡病歷記錄HR30次/分，R10次/分，SPO291%？部分護志出現(xiàn)隨意簡寫，如將“復方氨基比林”簡寫為“復方氨基”，將“地塞米松”簡寫為“地米”，將“硝酸甘油”簡寫為“硝甘”，將“精神差”簡寫成“神差”，讓人不知所云？ 4）、醫(yī)囑單及長期醫(yī)囑執(zhí)行卡存在如下問題：（1）缺醫(yī)囑錄入者、執(zhí)行者、核對者簽名；部分醫(yī)囑錄入者與核對者同一人；（2）無醫(yī)生簽名醫(yī)囑護士予以執(zhí)行或護士代開醫(yī)囑無醫(yī)生簽名；（3）醫(yī)囑執(zhí)行不嚴格或錯誤：部分間隔時間不規(guī)范；實際滴數(shù)與間隔時間不相符；部分長期醫(yī)囑單已終止醫(yī)囑長期醫(yī)囑執(zhí)行卡仍予執(zhí)行；未停止醫(yī)囑長期醫(yī)囑執(zhí)行卡注明“DC”未予執(zhí)行；BID執(zhí)行醫(yī)囑缺第二次執(zhí)行簽名；執(zhí)行錯誤醫(yī)囑如一死亡病歷示予“%GS20ml靜脈推注”；臨時醫(yī)囑單ST執(zhí)行醫(yī)囑超過15分鐘才予執(zhí)行；執(zhí)行時間在醫(yī)囑時間前；（4）長期醫(yī)囑執(zhí)行卡部分ivgtt無滴速；部分執(zhí)行者、核對者未簽全名，簽工號；（5）長期醫(yī)囑執(zhí)行卡、臨時醫(yī)囑單Q6H、Q8H等多次執(zhí)行醫(yī)囑因簽名欄不夠書寫簽入下一項治療或護理中。常見的問題有以下幾方面：部分病歷排列紊亂書寫中存在不足: 1）、部分死亡病歷死亡討論無護士長、護理組長參與記錄；新的輸血記錄單未按要求填寫；刀刮、涂改現(xiàn)象仍較多；由學生書寫護理記錄并代簽帶教老師名；個別病歷
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