【正文】 商丘市中醫(yī)院二級評審資料 評分細則：無制度，不得分；無檢查記錄，扣 分。 商丘市 中醫(yī)院 病歷書寫質(zhì) 控 管理制度 一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定 為貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。我院對病歷質(zhì)量管理將實行臨床治療組負責(zé)制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定： （一）基本要求 臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段 ,需要根據(jù)其職責(zé)范圍 ,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達到規(guī)定的質(zhì)量要求。 病歷質(zhì)量要求：各級醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量甲級率＞ 95%。 病歷管理職責(zé)范圍： （ 1）住院醫(yī)師：負責(zé)入院記錄、首次病程記錄、 病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質(zhì)量，以及對實習(xí)生病歷書寫的檢查、指導(dǎo)。 （ 2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負責(zé)醫(yī)療制度落實（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等）。 （ 3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。 （二）管理基本流程 自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對自己書寫和負責(zé)的出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進行完整登記。其他各級醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進行登記。 自我評估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用醫(yī)院住院病歷檢 查評分表對治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進行評分并記錄。 住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫(yī)務(wù)科核實備案。 醫(yī)務(wù)科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進行抽查評估，并記錄在案。 各級醫(yī)師在晉升申報時，醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進行評估。 （三）處罰細則： 商丘市中醫(yī)院二級評審資料 評分細則：無制度，不得分；無檢查記錄，扣 分。 凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，同時根據(jù)各級醫(yī)師職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤： 新分配住院醫(yī)師：在其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病 歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩 1 年轉(zhuǎn)正、定級；同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣 100 元、一份丙級病歷扣 300 元。 住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣 100 元、一份丙級病歷扣 300元。 ３、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷數(shù) 5％或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣 50 元、一份丙級病 歷扣 150 元。 ４、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者，扣發(fā)當(dāng)月獎金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣 50 元、一份丙級病歷扣 150 元。 ５、進修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級病歷者，則取消其進修資格，改為參觀學(xué)習(xí)。 二、各項病歷記錄完成時限、書寫責(zé)任人 (經(jīng)治醫(yī)師 ) 首次病程記錄在 8 小時內(nèi)完成。 主治醫(yī)師首次查房記錄 48 小時內(nèi)完成。 搶救記錄在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補己。 4，術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。 死亡討論記錄于患者死亡后一 周內(nèi)完成。 入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于 24 小時內(nèi)完成。 手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后 24 小時內(nèi)完成。 三、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間 l、對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘； 對病重患者，至少 2 天記錄一次； 對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次； 對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次； 新病人入院 48 小時，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄； 主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定； 商丘市中醫(yī)院二級評審資料 評分細則：無制度，不得分；無檢查記錄，扣 分。 高級職 稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。 四、甲級病歷十五個單項否決 主訴表達嚴(yán)重錯誤；診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯誤 入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致 首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析 電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯誤，造成內(nèi)容失真 首頁空白 (醫(yī)師填寫部分 ) 傳染病漏報 缺入院記錄 (包含轉(zhuǎn)入記錄 ) 學(xué)生書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師修改簽名 缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄（已討論）之一 患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄 1危 重患者缺高級職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級、匯報記錄。 1缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書） 1如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄 1缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整 1病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單 五、病案管理制度 病案室負責(zé)集中管理全院的住院病案資料。 病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫分類卡片，進行整理、核對、裝訂，并根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相 應(yīng)的 ICD10 編碼按順序號存檔。 本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時間一個月為限，必要時可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為 2 周。再借時，須歸還后方可。 實習(xí)、進修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后可借少量病歷，獨立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。 再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時，新老病歷一并歸還病案室。 復(fù)印病歷的，醫(yī)務(wù)科依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴(yán)格把關(guān)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意 并蓋章后方可復(fù)印。復(fù)印工作由病案室負責(zé)執(zhí)行。 商丘市中醫(yī)院二級評審資料 評分細則：無制度，不得分；無檢查記錄，扣 分。 住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。 使用病案時，由病案管理人員負責(zé)提供和歸檔。 保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。 嚴(yán)守病案資料保密制度。 1住院病案原則上要永久保存。 六、病歷質(zhì)量控制制度 病案室每日收回的病案進行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統(tǒng)計、上架。對存在問題的病歷進行登記，上報醫(yī)務(wù)科，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)科修改。審 修好的病歷定時定期送回病案室。 醫(yī)務(wù)科要定期或不定期進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平時病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機抽查病歷 (報告單 )形式，指出存在問題的病歷 (報告單 )，指導(dǎo)科室人員病歷 (報告 )書寫，以提高病歷質(zhì)量。 各科室質(zhì)控小組要切實做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護理病歷書寫、醫(yī)技報告書寫等。 每個季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組”、“護理病歷質(zhì)量檢查小組”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組”進行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。 凡查到 丙級歸檔病歷，與該組的醫(yī)師 (包括高、中、初醫(yī)師 )職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升。 由于病歷書寫不真實造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽，按情節(jié)給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。 將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室獎金掛鉤。 七、科室 (二級 )出院病歷質(zhì)控制度 每個治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記： 各科住院總醫(yī)師對出院病歷質(zhì)控進行總結(jié) (包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施 )； 醫(yī)務(wù)科對各科自查病歷進行不定期的抽查核對； 對抽查核對發(fā)現(xiàn)的問題 (如未自查、自查得分 不真實、自查住院號對不上 )，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核； 醫(yī)務(wù)科對各科未自查病歷同時進行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出 3％比例，要在院周會上通報批評； 商丘市中醫(yī)院二級評審資料 評分細則：無制度，不得分；無檢查記錄，扣 分。 每月 5 號前，住院總醫(yī)師將本月的自查評分表及登記本，送醫(yī)務(wù)科檢查備案。 八、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度 急診手術(shù)必備醫(yī)療文書： （ 1）首次病程記錄。 （ 2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。 （ 3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如 B 超、拍片、 CT、MRI 等報告單或穿刺檢驗報告單）。 （ 4）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括 主刀簽名和患方簽名）。 （ 5）其他所須的各種知情同意談話單。 擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書： （ 1）入院記錄。 （ 2）首次病程記錄。 （ 3）術(shù)前上級醫(yī)師查房記錄。 （ 4）手術(shù)醫(yī)囑。 （ 5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳染病四項（ HBsAG、抗 HCV、愛滋病抗體、梅毒 RPR 試驗）、60 歲以上患者心臟彩超、肺功能等檢查單。 （ 6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如 B 超、拍片、 CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報告單）。 （ 7）術(shù)前小結(jié)、手 術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。 （ 8）其他所須的各種知情同意談話單。 九、住院病人常規(guī)輔助檢查制度 凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項（ HBsAg、抗 HCV、愛滋病抗體、梅毒 RPR 試驗）。 外科手術(shù)患者加查出凝血、 60 歲以上患者加查心臟彩超、肺功能等。 如病人入院常規(guī)輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。 商丘市中 醫(yī)院最 新精 品 資料推薦 提 供全 程指導(dǎo)服務(wù) 2021 全新精品資料 全新公文范文 全程指導(dǎo)寫作 –獨家原創(chuàng) 6 / 55 上文已完。下文為附加公文范文，如不需要，下載后可以編輯刪除，謝謝！ 衛(wèi)計委家庭發(fā)展科科長競聘演講稿 尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位同仁： 非常感謝委黨委給我這次機會，站到這里來競聘家庭發(fā)展科科長的職位，我想這是對我過去工作的的肯定，也是對我未來工作的期望，我會好好珍惜這次機會。 今年是我從事人口計生工作的第七個年頭，想想當(dāng)年，初來乍到，面對各種業(yè)務(wù)術(shù)語真是一頭霧水，聽到專業(yè)名詞看到一些藥具還會臉紅，就這樣我成為了一名計生戰(zhàn)線的新兵，一干就是七年。這一路走來，在領(lǐng)導(dǎo)、同志們的關(guān)心幫助之下，通過 自己的不斷學(xué)習(xí)努力，我不但逐漸的熟悉了業(yè)務(wù)，也對這份工作產(chǎn)生了感情，同時也收獲了領(lǐng)導(dǎo)和同志們的好評。 從事計劃生育工作以來，我一直負責(zé)宣傳教育工作，主要包括新聞宣傳、幸福家庭建設(shè)、出生人口性別比綜合治理等工作。我真的很喜歡這些工作，雖然我不是學(xué)的這個專業(yè)，但興趣是最好的老師，我去鉆研、去請教、多學(xué)多看多寫，自加壓力，自我督促，從宣教工作的門外漢成為業(yè)務(wù)能手。 而過去宣教工作中的兩項內(nèi)容 — 幸福家庭建設(shè)、性別比治理現(xiàn)劃歸家庭發(fā)展科，再加上利益導(dǎo)向組成了現(xiàn)在的家庭發(fā)展科全部工作內(nèi)容。其中兩項工作都是我所從 事數(shù)年、經(jīng)驗豐富且受到好評的，因此，最 新精 品 資料推薦 提 供全 程指導(dǎo)服務(wù) 2021 全新精品資料 全新公文范文 全程指導(dǎo)寫作 –獨家原創(chuàng) 7 / 55 我認(rèn)為，我擔(dān)任家庭發(fā)展科科長職務(wù)是有優(yōu)勢的。一是我有較強的寫作能力，我先后在中國人口報、徐州日報等媒體上發(fā)表千字以上文章5 篇，這有助于我區(qū)家庭發(fā)展工作經(jīng)驗、做法的總結(jié)、提煉、推廣；二是我對組織大型活動有豐富經(jīng)驗，我連續(xù)三年參與了區(qū) “ 家庭人口文化節(jié) ” 的策劃與實施工作。三是我對兩非案件的查處經(jīng)驗豐富，從聯(lián)合執(zhí)法現(xiàn)場查處到案件文書制作、卷宗整理歸檔，到國家兩非系統(tǒng)的案卷錄入、系統(tǒng)維護，整個流程我都非常熟悉，自從兩非納入全市科學(xué)發(fā)展考核目標(biāo)以來，我區(qū)的打擊兩非工作始終走在主城區(qū)最 前列，并被列為加分項目。以上這些都是我在本職工作中任勞任怨、勤學(xué)肯干的一些積累和經(jīng)驗，也是支撐我能站在這里的競崗的信心與底氣。 如果委黨委信任我，把家庭發(fā)展科長這個職位交給我的話，我只想說，謝謝領(lǐng)導(dǎo)