病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施共5則(已修改)
2025-10-24 04:30 本頁(yè)面
【正文】 第一篇：病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控工作的重要性病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控理念的改變終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變。事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變。單一病歷評(píng)價(jià)向類別/組病例評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變。由書(shū)寫(xiě)、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時(shí)性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時(shí)已晚”。三、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控目標(biāo)保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益。保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防。提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、服務(wù)評(píng)價(jià)。四、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控與持續(xù)改進(jìn)（一）目前病歷質(zhì)控工作中存在的問(wèn)題：重視形式，忽視內(nèi)涵 ；重視簽字，忽視溝通 ；重視終末，忽視運(yùn)行 從而造成核心制度落實(shí)流于形式評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范。醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視力度不夠。病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范理解有偏差。培訓(xùn)教育方法單一。醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)要求掌握不夠。病歷質(zhì)量監(jiān)控流程不規(guī)范。相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施配套不到位，造成檢查效果不理想。（二）病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成。病歷資料不完整。記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無(wú)記錄，記錄不準(zhǔn)確。知情同意書(shū)缺失或不規(guī)范。（三）病案質(zhì)控小組進(jìn)行原因分析缺乏認(rèn)識(shí)病歷書(shū)寫(xiě)能力欠缺。犯錯(cuò)誤成本低?？剖抑匾暡粔颉Ｙ|(zhì)控措施不到位。（四）制定持續(xù)改進(jìn)措施及實(shí)施方案重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如手術(shù)較多科室、跨科室的診斷治療等。加大培訓(xùn)力度，制訂相應(yīng)可行的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式。完善院科三級(jí)病歷質(zhì)控管理體系。檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果反饋、獎(jiǎng)懲措施、持續(xù)改進(jìn)措施等。將病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)，制定有力可行的獎(jiǎng)懲機(jī)制。五、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控的流程管理（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu) 建立三級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。第一級(jí)：各科室質(zhì)控小組。第二級(jí)：護(hù)理部及病案室（病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)小組）。第三級(jí)：病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，分管院長(zhǎng)任主任。（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能臨床各科室質(zhì)控小組對(duì)本科室所有病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，科主任負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。護(hù)理部及病案室（病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)小組）負(fù)責(zé)對(duì)所有出院病歷進(jìn)行質(zhì)控。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)定期對(duì)出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、全面的考核，并對(duì)考核結(jié)果做出匯總、分析、提出改進(jìn)措施。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)：《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中醫(yī)住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī) 定》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)：（1）檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度（2）醫(yī)療人員在診療過(guò)程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況（3）各種知情同意書(shū)簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄立足工作實(shí)際、突出醫(yī)院中醫(yī)特色確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。（四）建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施，及時(shí)與科室進(jìn)行反饋，每月有整改報(bào)告及措施。嵐皋縣中醫(yī)院病案室第二篇：病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施一 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控工作的重要性 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療 救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療 行為的可追溯性。（一）病歷書(shū)寫(xiě)的意義 反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)
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