【正文】 第一篇：五華縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質控管理制度一、監(jiān)控組織（一）設立醫(yī)院病歷質量管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。主要職責：1．負責確立病歷質量管理目標；2．對全院病歷質量進行全程監(jiān)控；3．對重大病歷質量問題進行研究處理；4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；（二）各科室成立病歷質量監(jiān)控小組，科主任任組長，24名高年資主治及以上醫(yī)師任質控醫(yī)師，科室護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室病歷質量監(jiān)控小組名單報醫(yī)務科、護理部備案。主要職責：1．確立本科室病歷質量管理目標2．對本科室病歷質量進行全程監(jiān)控3．對本科室病歷質量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見二、病歷書寫規(guī)范（一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的有關要求。（二）電子病歷應符合衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》的相關要求。三、病歷質量控制標準執(zhí)行衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》中的病歷質量評價標準。四、病歷質量控制范圍：包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。五、病歷質量全程監(jiān)控流程（一）基礎教育質量控制1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關于病案書寫規(guī)范、病案質量評定標準等有關內容的教學課程。2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習生、進修生、跟班生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。3．醫(yī)院每年組織12次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。（二）環(huán)節(jié)質量控制：主要由科室病歷質量監(jiān)控小組負責。病歷環(huán)節(jié)質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫(yī)師、質控小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。（2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫(yī)師根據“住院病歷評分標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫(yī)師”欄簽字。質控護士要檢查護理相關病歷內容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。3．科室病歷質量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室病歷質量監(jiān)控小組的工作。5．醫(yī)院定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規(guī)定進行處罰。（三）終末質量控制1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調高年資醫(yī)師2—3人，任病案室專職“病案質控員”，脫產到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質量考核工作?！安“纲|控員”的工作既有利于我院病歷質量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。工作期間由病案室負責報考勤。2．病案室質控員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質控記錄本”上，并及時通知責任人?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內完善，病歷完善后交于病案室質控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質控情況上報質控科。3．各科室病歷質量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。4．病歷質量管理委員會定期檢查歸檔病歷質量。（四）護理文書書寫管理辦法1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》有關要求。2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。3．醫(yī)院從全院各科室抽調護師以上的人員，任“護理病案質控員”，全面負責全院出院護理病歷終末質量考核工作?！白o理病案質控員”在病案室工作期間由病案室統(tǒng)一報考勤，管理、獎懲原則上同醫(yī)師。4．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。5．各科室成立護理文書質量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質量關。6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質控護士審核合格后方可送交病案室。7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質控員”負責護理文書的質量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質控員再次審核合格后方可歸檔?！白o理病案質控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。8．新職工入院后，由護理辦公室對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。六、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法（一）每季度評選優(yōu)秀病歷十份，每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%，護理病歷得分占總分值的10%，每份獎勵負責本病案的三級醫(yī)師及責任護士各100元，年終予以表彰。（二）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣科室獎金：科主任、質控醫(yī)師、三級醫(yī)師、護士長、質控護士、責任護士等責任人各50元，并與職稱晉升掛鉤。（三）出現(xiàn)丙級病歷一份，扣科室獎金：科主任、質控醫(yī)師、三級醫(yī)師、護士長、質控護士、責任護士等責任人各100元，并與職稱晉升掛鉤。（四）病歷首頁未完成簽字的出院病歷