【正文】 廳《山東省中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。（十三）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。（九）門(mén)（急）診病歷不合格者，每份扣責(zé)任者獎(jiǎng)金50元，并與職稱(chēng)晉升掛鉤。5個(gè)工作日以后未完善的，除相應(yīng)扣款外，績(jī)效考核不計(jì)入工作量。（三）出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份，扣科室獎(jiǎng)金：科主任、質(zhì)控醫(yī)師、三級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士、責(zé)任護(hù)士等責(zé)任人各100元，并與職稱(chēng)晉升掛鉤。8．新職工入院后，由護(hù)理辦公室對(duì)新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書(shū)知識(shí)的培訓(xùn)。5．各科室成立護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制小組，及時(shí)檢查科室護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護(hù)理文書(shū)質(zhì)量關(guān)。2．護(hù)理文書(shū)由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)士書(shū)寫(xiě)?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話(huà)通知后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報(bào)質(zhì)控科。（三）終末質(zhì)量控制1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師2—3人，任病案室專(zhuān)職“病案質(zhì)控員”，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負(fù)責(zé)全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。1．嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)。四、病歷質(zhì)量控制范圍：包括：門(mén)（急）診病歷，運(yùn)行病歷、終末病歷。主要職責(zé)：1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；2．對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；3．對(duì)重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理；4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)；（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長(zhǎng)，24名高年資主治及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部備案。主要職責(zé)：1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)2．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控3．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的有關(guān)要求。五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)病歷。2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。3．科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并糾正。“病案質(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書(shū)寫(xiě)工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。3．各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對(duì)自查中存在問(wèn)題，科室定期召開(kāi)討論會(huì)，針對(duì)存在問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護(hù)師以上的人員，任“護(hù)理病案質(zhì)控員”，全面負(fù)責(zé)全院出院護(hù)理病歷終末質(zhì)量考核工作。6．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理文書(shū)質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。護(hù)理辦公室定期組織全院的護(hù)理文書(shū)知識(shí)講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。（四）病歷首頁(yè)未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收。（六）每年出現(xiàn)乙級(jí)病歷3次或丙級(jí)病歷1次，質(zhì)控醫(yī)師到病案室脫產(chǎn)學(xué)習(xí)1個(gè)月。（十）因化驗(yàn)、檢查報(bào)告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任者獎(jiǎng)金10元，并與職稱(chēng)晉升掛鉤。（十四）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人10元。（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設(shè)計(jì)的表格、檢查報(bào)告單等一律為A4紙，左邊預(yù)留裝訂線，宋體打印，并提交病案質(zhì)量管理委員會(huì)討論，通過(guò)后方可使用，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時(shí)應(yīng)按要求設(shè)計(jì)打印，不得自行更改格式。三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。3．醫(yī)院每年組織12次全院性的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后病案室存檔。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字后按照規(guī)定時(shí)間歸檔保存。5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。科室醫(yī)師在接到病案室電話(huà)通知后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報(bào)醫(yī)教科。2．護(hù)理文書(shū)由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)士書(shū)寫(xiě)。6．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理文書(shū)質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書(shū)知識(shí)講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行廣東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。3．醫(yī)院每年組織12次全院性的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座。出院病歷應(yīng)由醫(yī)師、質(zhì)控人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)每月定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。4．醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理部主任為負(fù)責(zé)人的護(hù)理文書(shū)檢查組，由其每季度對(duì)全院護(hù)理文書(shū)進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋?！白o(hù)理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況