病歷復(fù)印申請(qǐng)書勿刪-wenkub
2024-10-05 08 本頁(yè)面
【正文】 師簽名：科主任簽名：復(fù)印時(shí)需提供：患者及其代理人有效身份證明。若患者死亡，應(yīng)有①患者的死亡證明；②患者的有效身份證明；③患者近親屬、近親屬代理人的有效身份證明；④患者近親屬與患者關(guān)系的法定證明。委托書：今委托（關(guān)系：）前往駐馬店市中醫(yī)院復(fù)印我本人的住院病歷資料。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。病歷復(fù)印申請(qǐng)書患者姓名：住院號(hào)：出院科別：出院日期：復(fù)印原因：① 本地報(bào)銷② 異地報(bào)銷③ 保險(xiǎn)理賠④ 申請(qǐng)慢重癥⑤ 查閱病情，外出看?、?糾紛，司法鑒定⑦ 病退⑧ 其他的需要，特申請(qǐng)復(fù)印病歷份。備注：有效身份證明為①二代身份證（有效期內(nèi)）；②戶口本；③駕駛證（有效期內(nèi)）。申請(qǐng)人與患者關(guān)系：1配偶，2子，3女，4孫，5父母，6祖父母，7兄弟姐妹，8同事同學(xué)，9其他申請(qǐng)人簽名及電話：申請(qǐng)日期：相關(guān)證明粘貼處附：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）部分條例第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；（三）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；（四）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)
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