【正文】 危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。書寫護理記錄的人員必須為取得《中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書》的注冊護士。 第三十條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。在原醫(yī)囑末項的下方，用紅筆劃一橫線隔開，表示上面的醫(yī)囑作廢。（1）先一般后特殊：即護理級別、飲食、體位、吸氧等寫在前面，各種藥物排列在后。也不可用“↓”代替。（3）液體藥須寫濃度，合劑可不寫濃度。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。主持人的總結(jié)意見。 術(shù)后病程記錄 日期 手術(shù)時間 麻醉方式 手術(shù)方式 手術(shù)簡要經(jīng)過 術(shù)中診斷 術(shù)后處理措施術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項 醫(yī)師簽名第二十四條手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。手術(shù)記錄的內(nèi)容如下：一般項目：患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)開始時間、終止時間、術(shù)者、助手、護士、麻醉方法、麻醉藥物和劑量、施麻醉者、送檢標(biāo)本等。討論內(nèi)容：手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)BFQ前準(zhǔn)備情況、可能出現(xiàn)的問題及防范措施等。會診意見記錄：應(yīng)當(dāng)有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外，但應(yīng)有轉(zhuǎn)出時的病程記錄）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。提倡上級醫(yī)師親自記錄自己的查房意見。新入院、手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天。診療計劃：原則和主要的具體處理措施。重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。修訂診斷和補充診斷必須在相應(yīng)的病程記錄中找到依據(jù)。（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。應(yīng)記錄家族中有無肝炎、結(jié)核、性病等傳染性疾病。（四）既往史：指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括：一般情況、病史（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史和家族史）體格檢查、輔助檢查、初步診斷和醫(yī)師簽名。第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁（填寫說明見附件一）、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢查報告）醫(yī)學(xué)影象檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）病程記錄（含搶救記錄）疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。不論初、復(fù)診，在記錄時間欄內(nèi)，均要求記錄“年、月、日”，急診者要記錄到分，時間以24小時制記錄?！保ㄒ姼郊┯善渥栽钢付ú∏榈谋桓嬷吆歪t(yī)療活動同意書簽署者。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。表達要明確、客觀，不可含糊其辭或主觀推斷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第一篇：遼寧省病歷書寫基本規(guī)范遼寧省病歷書寫基本規(guī)范(試行)病歷不僅是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療的客觀記錄，也是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療水平及管理水平的綜合反映。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用原筆雙橫線劃在錯字上，改動醫(yī)師蓋章，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人或其委托代理人簽署同意書。初診病歷的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。住院志、首次病程記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄必須由住院醫(yī)師以上的醫(yī)生書寫。（一）一般情況：內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、出生地、入院時間、記錄時間、病史陳述者。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。對于潰瘍病、高血壓病、糖尿病、癌腫、血液病、腎臟病、結(jié)締組織病、免疫缺陷病和精神疾病等家族性疾病或有遺傳傾向的疾病，需要問明兩系三代親屬中有無類似疾病，必要時繪出家系圖。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。入院記錄的格式如下： 入院記錄 姓名性別年齡民族婚姻出生地職業(yè) 入院時間 記錄時間 病史陳述者 病史 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 個人史： 家族史： 體格檢查 ?？茩z查： 輔助檢查：初步診斷：醫(yī)師簽名： 確定診斷： 確診日期： 確診醫(yī)師： 修訂診斷： 修訂日期： 修訂醫(yī)師： 補充診斷： 補充日期： 補充醫(yī)師： 二、一般病歷書寫內(nèi)容及格式（見附件二）第十九條再次或多次入院記錄是指患者因再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的 記錄，其內(nèi)容及要求基本同入院記錄。診斷的探討及診斷依據(jù)和修正診斷的探討。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。若下級醫(yī)師記錄，上級醫(yī)師應(yīng)審閱、修改、簽字。格式如下： 轉(zhuǎn)出（入）記錄 姓名性別年齡 入院日期轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）日期 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷轉(zhuǎn)科目的及注意事項（或轉(zhuǎn)入診療計劃） 醫(yī)師簽名（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。會診后要由會診醫(yī)師將會診意見直接記錄在病程記錄上。請科會診 日期姓名性別年齡簡要介紹本科病情及診療經(jīng)過。要記錄參加討論者的發(fā)言內(nèi)容。手術(shù)方式與步驟(必要時可以繪模式圖)：(1)手術(shù)時患者的體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長度，手術(shù)入路，解剖層次，止血方式。敷料及器械的清點情況。 手術(shù)同意書（另頁） 姓名性別年齡住院號床號 術(shù)前診斷： 手術(shù)名稱： 麻醉方法： 手術(shù)日期：手術(shù)前估計（手術(shù)風(fēng)險） 術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥：患者（或委托人）簽名：年月日時分 醫(yī)師簽名：年月日時分第二十五條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。 死亡病歷討論記錄（另頁） 一般項目姓名性別年齡住院號 討論日期主持人及參加人員姓名專業(yè)技術(shù)職務(wù) 討論意見主持人綜合意見 記錄醫(yī)師簽名第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。（4）藥名前應(yīng)標(biāo)明劑型，但一般常用藥可以省略。最后一項醫(yī)囑同最前項醫(yī)囑一樣，還要填寫具體日期、時間及簽名，不要一直用“″”代替，簽全名，在格內(nèi)橫寫。（2）先全身用藥后局部用藥。（3）醫(yī)囑欄內(nèi)的紅線下以蘭色墨水寫“整理醫(yī)囑”四字，并寫明整理日期、時間。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名。見習(xí)護士、進修護士必須在本院護士指導(dǎo)下完成記錄并分別簽字。危重患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。2公費醫(yī)療。急診搶救入院的病人由主管的住院醫(yī)師負責(zé)填寫。急：指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷，須立刻對病人和傷者明確診斷和治療的。（十四）醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。（二十五）HCVAb：丙型肝炎病毒抗體。（2）出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名。（三十七）病案質(zhì)量：按醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)評定。（6）內(nèi)分泌及代謝：有無發(fā)育畸形，性功能改變，第二性征變化及性格的改變，有無閉經(jīng)、泌乳、肥胖等改變；有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、視野障礙等史；有無皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。頭發(fā)（量、色澤、分布）。觸診：語顫（兩側(cè)對比），有無胸膜摩擦感、捻發(fā)感等。聽診：心率、節(jié)律、心音的強弱、P2和A2強度的比較，有無心音分裂、附加心音、雜音（部位、性質(zhì)、收縮期或舒張期、強度（6級分法）傳導(dǎo)方向以及與運動、體位和呼吸的關(guān)系），心包摩擦音等。巨脾以三線表示（見圖）。四肢：關(guān)節(jié)活動度，末稍動脈搏動（足背、脛后、窩）有無畸形、杵狀指（趾）靜脈曲張、骨折及關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、積液、脫臼、強直、畸形、水腫、萎縮，有無肌張力變化或肢體癱瘓和氟骨病等。初步診斷住院醫(yī)師簽名／實習(xí)醫(yī)師簽名 附件三 告知書尊敬的患者及家屬：依照國務(wù)院令第351號的規(guī)定：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果”衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第十條規(guī)定：“對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。 被授權(quán)人簽名：與患者關(guān)系： 身份證號：聯(lián)系電話（方式）： 年月日本授權(quán)書一式二份，醫(yī)療機構(gòu)和被授權(quán)人各存一份。一般項目填寫齊全。日常病程記錄，入院后3天連續(xù)記錄。上級醫(yī)師首次查房不及時 4 首次查房無查房醫(yī)師簽字 2 缺上級醫(yī)師常規(guī)查房意見 2疑難危重病例無副高以上醫(yī)師查房 4 病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（二）項目 要求 問題 扣分手術(shù)科室相關(guān)記錄10 、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天必須有病程記錄；甲類，探查性手術(shù)。所有理化檢查報告單應(yīng)有標(biāo)記。 病程記錄部分，標(biāo)準(zhǔn)分值為40分，在病程記錄部分內(nèi)的大小缺欠扣分累計最高可達40分。 以上缺一項即定為乙級病歷。索引部分包括藥品中、英文通用名稱索引。第四條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用蘭黑墨水、碳素墨水。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后第一年）書寫的病歷由本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。在涉及醫(yī)院爭議時，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。四、病歷書寫的原則和基本要求（一）病歷書寫的原則：病歷書寫的原則是指導(dǎo)臨床醫(yī)師書寫病歷的基本要求，也是臨床醫(yī)師在書寫病歷的過程中必須遵循的一般性的規(guī)則，更是評價病歷質(zhì)量的基本依據(jù)。再對于疾病的診斷，也要求盡量準(zhǔn)確。（這里強調(diào)“及時”，一般是滿一頁就要打印出表）。（急重患者的病歷以及醫(yī)囑下達時間要記錄到分鐘）（二）對病歷的格式和內(nèi)容方面：對門（急）診病歷格式和內(nèi)容提出了明確而具體的要求。按照衛(wèi)生部相關(guān)文件精神，實行輔助檢查結(jié)果互認。入院記錄中不再要求有“補充診斷”或“左后診斷”等。（三）規(guī)定了各項病歷記錄和病歷文件的完成時限、書寫責(zé)任人。其特點是：主訴是指患者本次入院的主要癥或體征及持續(xù)時間；首先要對本次住院之前的歷次住院經(jīng)過進行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。②細化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個人史、婚育史、家族史的具體書寫內(nèi)容。（無手寫簽名無效）打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張，字體和排版格式，打印病歷的字跡清楚、易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。如應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄?！边@12個字就是病歷書寫的基本原則。（二）病歷的意義：書寫病歷是臨床實踐中的一項十分重要的工作。第九條：病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，用24小時制記錄。第五條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文。國家衛(wèi)生部對2002年版的《規(guī)范》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》。00主編：吳鐘琪 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題 人體解剖學(xué) 生理學(xué) 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識問答與自測試題 3 護理心理學(xué)基本知識問答與自測試題 4 基礎(chǔ)護理學(xué)基本知識問答與自測試題 5 醫(yī)療與護理文件記錄 預(yù)防與控制醫(yī)院感染基本知識問答與自測試題 7 基本護理技能訓(xùn)練 鋪床法 基礎(chǔ)護理操作 無菌技術(shù)操作 穿、脫隔離衣法 體溫、脈搏、呼吸、血壓測量法及三測單繪制 給藥法 藥物過敏法試驗法 冷、熱療法 導(dǎo)尿術(shù) …… 圍手術(shù)期、麻醉及疼痛護理基本知識問答與自測試題 9 放射治療護理基本知識問答與自測試題 10 急癥護理基本知識問答與自測試題 11 特殊護理基本知識問答與自測試題 12 營養(yǎng)護理基本知識問答與自測試題 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 14 專科護理學(xué)基本知識問答與自測試題 15 臨床醫(yī)技基本知識問答與自測試題本中心書籍先書后款，量大從優(yōu)，望廣大用書單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵 *** 01065456964（傳真）國家基本藥物處方集（化學(xué)藥品和生物制品）用原則以及處方管理等內(nèi)容。 分為100分，ZK(≥90分為甲級病案； 75～899分為乙級病案； ＜75分為丙級病案。簽名要能辨認。對病重患者至少2天記錄一次。現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符：能反映本次疾病起始、演變、診療過程：要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準(zhǔn)確。附件四手術(shù)護理記錄單姓名性別年齡科別床號住院號術(shù)前診斷手術(shù)名稱入室時間 年 月 日 時 分 手術(shù)間麻醉方式護 理 情況 術(shù)前：皮膚情況________ 術(shù)中：體位