【正文】 的癥狀學(xué)與鑒別診斷為主要內(nèi)容。鑒別診斷資料：要有的放矢，記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。診治經(jīng)過（1）應(yīng)記錄何時(shí)、何地、做了何種檢查、檢查結(jié)果是什么、診斷是什么、接受何種治療、取得何種療效（2）記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。關(guān)于病因，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)疾病的常見病因進(jìn)行詢問，確實(shí)無病因可尋，應(yīng)有疾病常見病因的詢問記錄，可記錄在癥狀描述之后或病后一般情況記錄之后（3）起病情況：尤其外傷要注意記錄致傷原因、性質(zhì)、暴力大小、著力點(diǎn)、作用方向、受傷時(shí)姿勢(shì)、環(huán)境等，以便更準(zhǔn)確判斷傷情部位、性質(zhì)、范圍、程度，避免漏診、誤診。⑹、因同一種疾病再次入院的主訴，記錄導(dǎo)致本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。⑷、按癥狀發(fā)生的前后順序?qū)憽＂廴朐耗康氖菫榱诉M(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（手術(shù)、化療）?？捎迷\斷名詞做主訴的情況：①診斷和入院目的明確。一般情 況下，好的主訴能導(dǎo)出第一診斷?？勺鲋髟V的有：感覺異常、功能障礙、化驗(yàn)檢查異常結(jié)果、形態(tài)改變。？ 答：內(nèi)容：指促使患者本人就診最主要的原因（癥狀或體征或化驗(yàn)檢查結(jié)果異常）及持續(xù)的時(shí)間，一般12句（不超過5個(gè)癥狀），20字左右。⑶、病史陳述者：應(yīng)注明與患者的關(guān)系，如“患者母親”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供參考、不可靠）。注意事項(xiàng)：⑴、出生地：具體到省+縣（市）、直轄市只需寫市名。？答：病案首頁、入院記錄、病程記錄、體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等內(nèi)容?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字； ⑽、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求；⑶、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；⑷、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。6）檢查報(bào)告單在病歷中按順序排列在檢驗(yàn)報(bào)告單之前；檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。5）配發(fā)血報(bào)告單（輸血記錄單）在正常工作時(shí)間內(nèi)由檢驗(yàn)者、復(fù)核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4人簽名。3）申請(qǐng)單與報(bào)告單使用中文或國(guó)際通用、規(guī)范的縮寫，報(bào)告內(nèi)容規(guī)范。2）申請(qǐng)醫(yī)師、報(bào)告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。②檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細(xì)胞和組織病理檢查等。輔助檢查報(bào)告單由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)；診斷性臨床報(bào)告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。②內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門診號(hào)）、病情摘要、尤其是檢查理由、既往檢查結(jié)果或治療方法和療程，檢查部位和要求、申請(qǐng)日期、申請(qǐng)醫(yī)師簽名或印章等。⑥醫(yī)師和護(hù)士簽名清晰可辨。④無不規(guī)范用詞（%N﹒S，先鋒Ⅴ，丁胺卡那，三大常規(guī)）。②長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑區(qū)分明確。5）出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。3）某些短期治療可開出執(zhí)行時(shí)間（如鼻導(dǎo)管吸氧2小時(shí)﹝2L/分））。1）每個(gè)檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目單獨(dú)一行。④取消臨時(shí)醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“取消”字樣，并緊隨“取消”字樣后簽名。③醫(yī)囑內(nèi)容：檢驗(yàn)和檢查、臨時(shí)用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、一次性護(hù)理、短時(shí)間治療等。①一般項(xiàng)目：病人姓名、科別、住院號(hào)、頁碼。⑦長(zhǎng)期醫(yī)囑書寫注意事項(xiàng)：成組藥物停用其中一種時(shí)，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。1）手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后必須重新開具長(zhǎng)期醫(yī)囑。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)： 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁碼：7/9 ⑤取消長(zhǎng)期醫(yī)囑：直接書寫與起始日期和時(shí)間相同的停止日期和時(shí)間并簽名。③醫(yī)囑內(nèi)容：護(hù)理常規(guī)與護(hù)理級(jí)別、飲食、其它護(hù)理要求、生命監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉(zhuǎn)科或出院等。①一般項(xiàng)目：病人姓名、科別、住院號(hào)、頁碼。13）一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急危病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)先記錄再復(fù)讀一遍，經(jīng)醫(yī)師認(rèn)可后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)即刻根據(jù)實(shí)際治療補(bǔ)記醫(yī)囑。11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%%氯化鈉注射液。9）中藥醫(yī)囑應(yīng)寫明具體藥物名稱及劑量。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)： 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁碼：6/9 7）藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，小數(shù)點(diǎn)前的“0”不得省略，整數(shù)后必須寫小數(shù)點(diǎn)和“0”。6）藥名后寫出劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號(hào)標(biāo)出給藥次數(shù)、給藥方法。4）每行內(nèi)容左端對(duì)齊。2）多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時(shí)間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點(diǎn)。②醫(yī)囑書寫的基本要求。①長(zhǎng)期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生開出停止時(shí)間后失效。12）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄須于病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。10）死亡記錄在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。8）轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在病人轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外），名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)： 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁碼：5/9 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于病人轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。6）階段小結(jié)于病人住院滿1月、2月、3月……時(shí)書寫。4）術(shù)后首次病程記錄于出手術(shù)室前必須完成。2）首次病程記錄于病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。記錄方法采用24小時(shí)制（如：7：00表示早上七點(diǎn)；22：10表示晚上十點(diǎn)十分）。同時(shí)須將診斷的病名及證侯用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫在入院記錄中初步診斷后，并注明為“補(bǔ)充診斷”，由管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師共同簽名并注明日期。病人如拒絕檢查或治療時(shí)，需簽署《拒絕檢查、治療風(fēng)險(xiǎn)知情及責(zé)任承諾書》。相關(guān)人員簽字后，保存于病歷夾中。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡(jiǎn)稱簽名），注明職稱及修改時(shí)間。⑦上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)由管床醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。⑤每次使用電子病歷系統(tǒng)書寫病歷后都應(yīng)予以保存，以使病歷同時(shí)存儲(chǔ)于服務(wù)器中。醫(yī)學(xué)術(shù)語的應(yīng)用執(zhí)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。③病歷書寫須使用中文并應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。實(shí)習(xí)、進(jìn)修和試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)管床醫(yī)師審閱、修改并簽名。住院病歷書寫規(guī)范（1）病歷的書寫。（3）急診留觀記錄：按住院病歷病程記錄書寫，要求自動(dòng)離院者應(yīng)該有病人/或家屬簽字。搶救危重病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)： 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁碼：3/9 錄。急診病歷書寫規(guī)范（1）急診病歷書寫內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評(píng)估及緩解情況）醫(yī)囑、治療的最后結(jié)論、出院時(shí)病情、病人去向、隨訪指導(dǎo)、搶救記錄和急診醫(yī)師簽名等項(xiàng)目。（3）階段小結(jié)：我院在洛陽市《特殊門診治療目錄》范圍內(nèi)（我院為強(qiáng)直性脊柱炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）的，自2011年以來，連續(xù)在我院就診20次以上要書寫階段小結(jié)，該小結(jié)由第20次就診時(shí)接診醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括既往診斷、藥物過敏史、現(xiàn)用藥物、手術(shù)史、住院史,以后接診醫(yī)師根據(jù)病人治療情況進(jìn)行補(bǔ)充，并保存于門診病歷中。（四）工作程序門診病歷書寫規(guī)范（1）門診病歷記錄由門診醫(yī)師在病人就診時(shí)及時(shí)完成。本規(guī)程在執(zhí)行過程中遇到問題的請(qǐng)示上報(bào)部門為醫(yī)務(wù)部。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)： 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁碼：2/9本規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督部門為醫(yī)務(wù)部。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、字跡清楚、用詞規(guī)范，同時(shí)為了確保最新信息的溝通，病歷應(yīng)不斷更新。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。具有病歷書寫權(quán)限的人員有：臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、影像診斷醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、心理醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、護(hù)士。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。三、規(guī)定（一）每一位到醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估或治療的病人均需建立病歷。因入院診斷：1．2．轉(zhuǎn)入時(shí)情況： 轉(zhuǎn)入診斷：1．2．診療計(jì)劃：1．2．（簽名）XXX第三篇：病歷書寫規(guī)范名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)： 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁碼：1/9病歷書寫規(guī)范一、目的：加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫行為，保證病歷資料的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范和及時(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。轉(zhuǎn)入記錄一定要體現(xiàn)出康復(fù)醫(yī)學(xué)科的特點(diǎn)，對(duì)患者病情描述和評(píng)價(jià)要用康復(fù)術(shù)語，并按康復(fù)醫(yī)學(xué)的功能診斷模式書寫，并從本科的角度補(bǔ)充必要的病史及體格檢查，然后提出當(dāng)前的康復(fù)治療計(jì)劃。格式[示例] 轉(zhuǎn) 出 記 錄2010－3－1 10：00 患者，男，26歲，因目前診斷：轉(zhuǎn)科（出）目的、會(huì)診意見及提請(qǐng)接收科注意的事項(xiàng)（簽名）2．轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)科（出）記錄之后接著書寫，書寫內(nèi)容及要求同轉(zhuǎn)科記錄。（3）目前診斷、轉(zhuǎn)科（出）目的、會(huì)診意見（注明哪科哪位醫(yī)師會(huì)診同意轉(zhuǎn)出）及提請(qǐng)接收科注意的事項(xiàng)。1．轉(zhuǎn)科記錄不另立專頁，在病程記錄內(nèi)接著書寫，內(nèi)容包括：（1）一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出日期（2）全部住院志主要內(nèi)容的摘要： ①主訴；②入院時(shí)情況（包括簡(jiǎn)要病史、主要的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查等）； ③入院診斷；④診療經(jīng)過：入院后病情演變過程需詳細(xì)書寫，檢查化驗(yàn)結(jié)果主要項(xiàng)目要詳細(xì)具體，病理或造影等重要報(bào)告結(jié)果要將其抄入，詳述診療經(jīng)過和治療效果；如使用特殊藥物如激素或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量、時(shí)限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；目前情況需詳細(xì)介紹疾病或手術(shù)后恢復(fù)情況，轉(zhuǎn)科前生命體征，血壓、脈搏、呼吸、體溫情況。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。格式[示例] ： 2010－3－1，10：00 主治/（副）主任醫(yī)師查房記錄主治/（副）主任醫(yī)師簽名： 經(jīng)治醫(yī)師簽名：四、轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的書寫要求和格式 書寫要求：轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。（6）患者出院前需進(jìn)行末期康復(fù)功能評(píng)定，評(píng)估患者經(jīng)過康復(fù)治療后目前總的功能狀態(tài)，評(píng)價(jià)康復(fù)治療效果，提出今后重返社會(huì)或進(jìn)一步康復(fù)的建議。（4）利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。（3）解決疑難問題、審查新入院及危重患者的診斷、治療計(jì)劃、提出需要解決的問題，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療、新的治療方法等，做出肯定性的指示。物理治療包括：中頻脈沖電刺激、氣壓治療、紅外線治療、超短波治療、超聲波治療等。（2）通過病史、全面體檢、必要的實(shí)驗(yàn)室等醫(yī)技檢查、專業(yè)評(píng)估量表（如偏癱功能評(píng)估表、Berg平衡量表、Barthel指數(shù)評(píng)分表），結(jié)合PT、OT和/或ST、康復(fù)護(hù)士、支具師、針灸推拿醫(yī)師的分析意見，制定出治療的近期和遠(yuǎn)期目標(biāo)，再根據(jù)近期目標(biāo)確定目前的康復(fù)治療方案、治療要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，預(yù)測(cè)康復(fù)治療效果以及可能影響康復(fù)治療的因素。（7）對(duì)疑難病例及有教學(xué)價(jià)值的病例，提請(qǐng)主任組織定期的全科查房。（5）結(jié)合患者病史、癥狀、體征及檢查結(jié)果，確定診斷，并進(jìn)行初步康復(fù)功能評(píng)定，制定相應(yīng)康復(fù)治療計(jì)劃。主治醫(yī)師每周要有12次查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時(shí)內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。1．對(duì)主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉?