【正文】 情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（十）術(shù)前小結(jié)：是指患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第三十條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。第三十六條 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范另行制定。第四章 其它第三十四條住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁(yè)的通知》（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號(hào)）的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。第二十九條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)：是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。第二十三條病程記錄的要求及內(nèi)容。第十九條再次或多次入院記錄：是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。（一）患者一般情況內(nèi)容：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳術(shù)者。第十四條門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。第五篇：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）第一章 基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。第二十三條 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷等。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。(十)書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。第十二條門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。）如果初步診斷由多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)選擇好第一診斷，分清楚次，按順序排列。八、專科情況?？魄闆r是根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。如腦出血、高血壓、病例遺漏、心臟、血管體檢，腹水病人未測(cè)腹圍均屬遺漏重要內(nèi)容（重大缺陷）。六、家族史包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康狀況。手術(shù)史應(yīng)記清楚因何種疾病接種何種手術(shù)、手術(shù)的日期、手術(shù)的結(jié)果。描述要準(zhǔn)確，用詞要恰當(dāng)，語(yǔ)言要精煉，力求客觀，如實(shí)記載，不得加以主觀揣測(cè)或評(píng)論。如是外院所做的，無(wú)論是病人所持的書(shū)面材料還是口述提供的材料、均需加引號(hào)（“”）以便與本院的資料相區(qū)別。內(nèi)容包括發(fā)?。ㄇ闆r），主要癥狀特點(diǎn)及其變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后的診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，睡眠和飲食等一般情況變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了異常，而此時(shí)患者確實(shí)無(wú)臨床癥狀，也可以用異常的檢查結(jié)果作為主訴。（八）增加并明確規(guī)定了“輸血（血制品—――白蛋白）治療知情同意書(shū)”。（四）對(duì)手術(shù)同意書(shū)、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)的新規(guī)定：對(duì)手術(shù)同意書(shū)、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和簽字對(duì)象進(jìn)行了明確而具體的規(guī)定。術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時(shí)完成。上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。⑧入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)，病情逐漸明朗，診斷也明確；此時(shí)，可在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷內(nèi)容。應(yīng)分類按時(shí)間順序記錄。規(guī)定了書(shū)寫(xiě)病歷的用筆顏色。（二）病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求：（略）（三）打印病歷的內(nèi)容和要求：打印病歷是指運(yùn)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔，wps文檔）。準(zhǔn)確“準(zhǔn)確”就是要求臨床醫(yī)師從病人提供的大量關(guān)于疾病的陳述語(yǔ)言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉（所謂去粗取精，去偽存真）。它涉及作者的方方面面，如工作態(tài)度責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書(shū)面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)，對(duì)有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)章制度的理解和執(zhí)行情況等等。病歷不但真實(shí)地反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，學(xué)術(shù)水平和管理水平。第七條：上級(jí)醫(yī)師有審查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。第二條：病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)所獲得的資料，并對(duì)這些資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。附錄部分包括藥代動(dòng)力學(xué)符號(hào)注釋；處方常用拉丁文縮寫(xiě)；部分生使用說(shuō)明、總論、各論、附錄和索引等物醫(yī)學(xué)英文縮寫(xiě)；藥物的妊娠安全性分類；兒童藥物劑量計(jì)算；抗菌藥物在特殊人群中的部分組成。A：對(duì)診斷不明確的可寫(xiě)“…待查？”B：對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷，下列哪項(xiàng)是正確的。已完成錄入打印并簽名的病歷，________ A：不得修改B：如有錯(cuò)誤，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核后，可以修改第二篇：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(2010年版)國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)政司 編衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的通知 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第一章 概論第一節(jié) 病歷和病案的概念及歷史第二節(jié) 病歷的作用和意義第三節(jié) 病歷的分類及組成第四節(jié) 病歷書(shū)寫(xiě)的原則及基本要求第五節(jié) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范對(duì)既往病歷書(shū)寫(xiě)要求的改進(jìn) 第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求與示例 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)要求第四章 ?？迫朐河涗洉?shū)寫(xiě)要求與示例 第五章 病程記錄書(shū)寫(xiě)要求與示例 第六章 手術(shù)科室相關(guān)記錄第七章 其他記錄書(shū)寫(xiě)要求與示例 第八章 病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)要求及格式 第九章 知情同意書(shū)寫(xiě)要求 第十章 醫(yī)囑第十一章 護(hù)理文書(shū)第十二章 輔助檢查申請(qǐng)表和報(bào)告單 第十三章 醫(yī)療預(yù)防保健文書(shū)書(shū)寫(xiě) 第十四章 病歷排列與整理第十五章 醫(yī)療事故（糾紛）鑒定意見(jiàn)書(shū)的書(shū)寫(xiě) 第十六章 病歷檔案管理 第十七章 處方第十八章 病歷質(zhì)量考證方法及標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)出版社 定價(jià):本中心書(shū)籍先書(shū)后款，量大從優(yōu)，望廣大用書(shū)單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵 *** 01065456964（傳真）臨床技術(shù)操作規(guī)范臨床技術(shù)操作規(guī)范：口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：兒科學(xué)分冊(cè)臨床技術(shù)操作規(guī)范：腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：神經(jīng)外科分冊(cè)定價(jià) 55 22 50 65 臨床技術(shù)操作規(guī)范：婦產(chǎn)科分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：手外科分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：心血管病學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：放射腫瘤學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：整形外科分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：燒傷分冊(cè)臨床技術(shù)操作規(guī)范：泌尿外科分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：普通外科分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：護(hù)理分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：結(jié)核病分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：神經(jīng)病學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：超聲醫(yī)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：計(jì)劃生育學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：呼吸病學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：核醫(yī)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：小兒外科學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：消化內(nèi)鏡學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：疼痛學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：眼科學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：腫瘤學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：精神病學(xué)分冊(cè)臨床技術(shù)操作規(guī)范：物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：病理學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：美容醫(yī)學(xué)分冊(cè) 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生物電檢查醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練 醫(yī)技分冊(cè)(第四版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社 定價(jià): 主編:吳鐘琪 1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 人體解剖學(xué) 生理學(xué) 生物化學(xué)與分子生物學(xué) 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測(cè)試題 臨床診療技術(shù)操作訓(xùn)練選編 注射術(shù) 穿刺術(shù) 插管技術(shù) 穿、脫隔離衣法 急救技術(shù) 臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 概述 基本知識(shí)問(wèn)答 基本技能訓(xùn)練 自測(cè)試題(附參考答案)醫(yī)學(xué)影像學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 7 臨床藥劑學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 8 康復(fù)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題核醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 臨床病理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 11 血型和臨床輸血學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 臨床診療器械檢查與自測(cè)試題 臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題