【正文】 每2小時(shí)書寫一次：翻身、拍背、吸痰；生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡…；如：一患者護(hù)理記錄中每隔兩天書寫一次：病人一般情況可，無不適主訴。提高護(hù)士自身素質(zhì)—加強(qiáng)責(zé)任心，不斷學(xué)習(xí)。書寫規(guī)范；完整；真實(shí)；準(zhǔn)確。 文字描述不準(zhǔn)確（如：未使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語：腰背部發(fā)現(xiàn)三、四個(gè)包）。如手術(shù)無器械護(hù)士等特殊情況由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)并各自簽名。 內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、麻醉方式、護(hù)理情況、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。 、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。 ③手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時(shí)間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。 ：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。護(hù)理記錄單我院根據(jù)衛(wèi)生部馬曉偉副部長(zhǎng)在2010年召開衛(wèi)生工作會(huì)議提出關(guān)于加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的通知》簡(jiǎn)化護(hù)理文書書寫，促進(jìn)護(hù)士貼近患者的指導(dǎo)思想并結(jié)合各?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)為表格填寫，能使病情變化的描述更精練，各種量化指標(biāo)更具連貫性，縮短護(hù)士記錄時(shí)間。⑶二級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn) ▽病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者▽生活部分自理的患者。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單眉欄及項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，有執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者簽名。按醫(yī)囑每日測(cè)量血壓1次，或需每日多次測(cè)量血壓者，如已記錄在護(hù)理記錄單上，則可以不記錄在體溫單上。2體重記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，單位：公斤（kg）。 （1）入量記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄入量。1脈搏符號(hào)：以紅“●”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。特殊項(xiàng)目欄包括：體重、血壓、入量、出量、小便、大便、灌腸次數(shù)等需觀察和記錄的內(nèi)容。住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。(九)護(hù)理記錄書寫主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合，護(hù)理文書紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致，頁碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。如：張XX/王XX，進(jìn)修護(hù)士由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文書。 （二）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用紅、藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆?！度珖?guó)三級(jí)醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)》：更加規(guī)范、細(xì)化；對(duì)打印病歷作出了規(guī)定 （二）書寫護(hù)理病歷總原則符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件要求（如：護(hù)理記錄應(yīng)遵循——護(hù)理文件書寫的基本要求及規(guī)范）。 例子患者試敏，護(hù)士未記錄，患者突然死亡，病歷中沒記載，無法證明試敏的事實(shí)。護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范及要求 主 要 內(nèi) 容護(hù)理病歷的定義？護(hù)理病歷的重要作用書寫護(hù)理病歷總原則護(hù)理病歷書寫的基本要求護(hù)理病歷書寫的基本規(guī)范護(hù)理病歷書寫中的常見問題一、護(hù)理病歷的內(nèi)涵？ （一）護(hù)理病歷是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始記載。（四）護(hù)理文書是醫(yī)療糾紛和舉證倒置的證據(jù) 例子某科在一位危重病人的搶救過程中，護(hù)士執(zhí)行搶救操作后，沒有及時(shí)填寫醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間(雖與搶救結(jié)果無因果關(guān)系)，病歷封存后，病人家屬認(rèn)為搶救時(shí)，搶救藥可能沒有打進(jìn)去，增加了處理問題的復(fù)雜性?！恫v書寫基本規(guī)范》2010年版衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知：2010年1月22日發(fā)布；2010年3月1日起實(shí)施；共5章38條。（一）護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述確切，不主觀臆斷。實(shí)習(xí)護(hù)士、未注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。 (八)住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)護(hù)理記錄單。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0326），其余只填寫日期。體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。 ④一般患者無發(fā)熱者每日測(cè)量1次。2液體出入量填寫或錄入，如24小時(shí)入量、24小時(shí)出量、尿量等，如有?？铺厥忭?xiàng)目可根據(jù)需要填寫或錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)。 （3）單位：次/日。因病情限制不能測(cè)量體重者，在體重欄內(nèi)填寫“平車”或“臥床”。因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。護(hù)理病歷書寫的基本規(guī)范 臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。如：嚴(yán)重?zé)齻?，?yán)重創(chuàng)傷，大出血，休克，臟器官移植術(shù)后，心外科手術(shù)后，氣管切開，臟器衰竭（心