【正文】 記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。主要內(nèi)容包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單等。體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性：患者是一個(gè)整體，護(hù)理過程應(yīng)是連續(xù)的，并能貫穿于病情記錄、治療效果和指導(dǎo)康復(fù)的始終，以確?；颊叩玫饺娴?、持續(xù)性的護(hù)理。例子3：某一結(jié)腸潰瘍病人，醫(yī)囑保留灌腸，護(hù)士認(rèn)為潰瘍病人是否可以灌腸，詢問醫(yī)生，醫(yī)生認(rèn)為此病人不是灌腸的禁忌證，可以執(zhí)行。這是護(hù)士保護(hù)自我的正面例子。符合臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。護(hù)理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。護(hù)理文書書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。(五)上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。(七)搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。(十)每次護(hù)理記錄后護(hù)士應(yīng)簽全名，電子護(hù)理記錄打印出后需手工簽全名，計(jì)算機(jī)打印的護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。1體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示 1℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。 ②新入或轉(zhuǎn)科且無發(fā)熱患者每日測量2次連續(xù)測量3天，手術(shù)、分娩患者每日測量3次連續(xù)測量3天（精神病院、兒童醫(yī)院自行規(guī)定）。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。 使用呼吸機(jī)患者的呼吸以 R 表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑色筆畫R 。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫1次。2大便記錄頻次： （1）應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫1次。2身高記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄，單位:厘米(cm)。小兒年齡記錄：新生兒精確到小時(shí)（如3天，表示3天零8小時(shí)）；嬰兒精確到天（如8月，表示8個(gè)月零2天）；一歲以上小兒精確到月（如3歲，表示3歲零1月）。兒科患兒5歲以上入院當(dāng)日測血壓，5歲以下可以免測，其它特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。對于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長期醫(yī)囑等情況時(shí)，應(yīng)在長期醫(yī)囑單內(nèi)寫明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”并在下劃一紅線即表示停止以上醫(yī)囑。長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時(shí)間和護(hù)士簽名。過敏試驗(yàn)陽性結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑單，如“青霉素皮試陽性（+）”（+號用紅筆書寫）。語言精練、概括、避免重復(fù)書寫。⑷三級護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)▽生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；▽生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。適用范圍 護(hù)理記錄單適用于所有病重、病?；颊咭约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。 護(hù)理記錄單的書寫⑴楣欄部分 楣欄項(xiàng)目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。⑥血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。⑨皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。記錄要求 ⑴應(yīng)為特護(hù)患者制定“護(hù)理計(jì)劃”，護(hù)理計(jì)劃應(yīng)條理清楚，重點(diǎn)突出，具有針對性和可操作性，病情變化時(shí)應(yīng)有修訂時(shí)間及措施。 ④需要記錄藥療醫(yī)囑執(zhí)行情況時(shí)，所有藥療醫(yī)囑均需分組注明給藥途徑。統(tǒng)計(jì)不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄。 ，膀胱沖洗、血液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計(jì)算。 ⑨如患者死亡，護(hù)理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復(fù),雙側(cè)瞳孔散大固定,心電圖呈一直線,患者死亡于幾時(shí)幾分。 手術(shù)護(hù)理記錄 (1)手術(shù)護(hù)理記錄單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打“√”或填寫的方式記錄，不得漏項(xiàng)，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號相連。(6)手術(shù)中需要交接班時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)程及手術(shù)中所用器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。8時(shí)30分已有09:00的血壓及病情記錄）（二）影響記錄準(zhǔn)確性的問題 出入量記錄及計(jì)算有誤 書寫筆誤（如：護(hù)理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單和體溫單的內(nèi)容有出入，互不相符。 記錄流水帳（如內(nèi)容重點(diǎn)不突出，套話多，無病呻吟）。（五）資料不完整的問題缺項(xiàng)；記錄不及時(shí):未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（搶救病人）。（二）提高護(hù)理記錄書寫水平。不但反映了護(hù)理人員日夜辛勤的工作，更反映了護(hù)士及醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量及技