護理病歷書寫基本規(guī)范及要求-預覽頁
【正文】 記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。主要內(nèi)容包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、護理記錄單、手術清點記錄單等。體現(xiàn)護理的連續(xù)性：患者是一個整體，護理過程應是連續(xù)的，并能貫穿于病情記錄、治療效果和指導康復的始終，以確?；颊叩玫饺娴摹⒊掷m(xù)性的護理。例子3：某一結(jié)腸潰瘍病人，醫(yī)囑保留灌腸，護士認為潰瘍病人是否可以灌腸，詢問醫(yī)生，醫(yī)生認為此病人不是灌腸的禁忌證，可以執(zhí)行。這是護士保護自我的正面例子。符合臨床基本的診療護理常規(guī)和規(guī)范。規(guī)范護理管理，明確職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責，預防護理差錯事故及糾紛發(fā)生。護理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。護理文書書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。(五)上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的護理文書的責任。(七)搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。(十)每次護理記錄后護士應簽全名，電子護理記錄打印出后需手工簽全名，計算機打印的護理文書應當符合病歷保存的要求。一般項目欄包括：日期、住院日數(shù)、手術后日數(shù)等。手術后天數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方式表述。1體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“○”表示 1℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。 ②新入或轉(zhuǎn)科且無發(fā)熱患者每日測量2次連續(xù)測量3天，手術、分娩患者每日測量3次連續(xù)測量3天（精神病院、兒童醫(yī)院自行規(guī)定）。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。 使用呼吸機患者的呼吸以 R 表示，在體溫單相應時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑色筆畫R 。應當將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳掌跈趦?nèi),每24小時填寫1次。2大便記錄頻次： （1）應當將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應日期欄內(nèi),每24小時填寫1次。2身高記錄頻次：新入院患者當日應當測量身高并記錄，單位:厘米(cm)。小兒年齡記錄：新生兒精確到小時（如3天，表示3天零8小時）；嬰兒精確到天（如8月，表示8個月零2天）；一歲以上小兒精確到月（如3歲，表示3歲零1月）。兒科患兒5歲以上入院當日測血壓，5歲以下可以免測，其它特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，具體到分鐘。對于轉(zhuǎn)科、手術、分娩患者或長期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長期醫(yī)囑等情況時，應在長期醫(yī)囑單內(nèi)寫明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”并在下劃一紅線即表示停止以上醫(yī)囑。長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間和護士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時間和護士簽名。過敏試驗陽性結(jié)果記入臨時醫(yī)囑單，如“青霉素皮試陽性（+）”（+號用紅筆書寫）。語言精練、概括、避免重復書寫。⑷三級護理的標準▽生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；▽生活完全自理且處于康復期的患者。適用范圍 護理記錄單適用于所有病重、病?；颊咭约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。 護理記錄單的書寫⑴楣欄部分 楣欄項目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。⑥血氧飽和度：根據(jù)實際填寫數(shù)值。⑨皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。記錄要求 ⑴應為特護患者制定“護理計劃”，護理計劃應條理清楚，重點突出，具有針對性和可操作性，病情變化時應有修訂時間及措施。 ④需要記錄藥療醫(yī)囑執(zhí)行情況時，所有藥療醫(yī)囑均需分組注明給藥途徑。統(tǒng)計不足24小時的，按實際時間數(shù)記錄。 ，膀胱沖洗、血液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計算。 ⑨如患者死亡，護理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復,雙側(cè)瞳孔散大固定,心電圖呈一直線,患者死亡于幾時幾分。 手術護理記錄 (1)手術護理記錄單為表格式，術前、術中、術畢的內(nèi)容用打“√”或填寫的方式記錄，不得漏項，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。手術中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯數(shù)字以“+”號相連。(6)手術中需要交接班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術進程及手術中所用器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護士如實記錄。8時30分已有09:00的血壓及病情記錄）（二）影響記錄準確性的問題 出入量記錄及計算有誤 書寫筆誤（如：護理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單和體溫單的內(nèi)容有出入，互不相符。 記錄流水帳（如內(nèi)容重點不突出，套話多，無病呻吟）。（五）資料不完整的問題缺項；記錄不及時:未在規(guī)定時間內(nèi)完成（搶救病人）。（二）提高護理記錄書寫水平。不但反映了護理人員日夜辛勤的工作，更反映了護士及醫(yī)院的護理質(zhì)量及技
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