【正文】 及書寫操作記錄，應由操作醫(yī)師完成，并歸人病歷。出院記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。死亡記錄欄中“死亡原因”是指導致死亡的主要疾病或導致死亡的主要并發(fā)癥。醫(yī)囑是由醫(yī)師書寫處理內容及其起始、停止時間，并交由護土執(zhí)行的一種醫(yī)療文書，是患者接受治療與護理的重要依據(jù)。對完全未執(zhí)行之醫(yī)囑（包括長期、臨時醫(yī)囑），可以使用紅筆“取消”。臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護土簽名等。執(zhí)行醫(yī)師欄均由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名，原醫(yī)囑單上的醫(yī)囑在重整醫(yī)囑生效后自動廢止。①由執(zhí)行者據(jù)實記錄時間到分鐘②時間應按上、下午分別表示凌晨0點到中午12點之前用Am表示，下午12點到凌晨0點前用Pm表示。各級醫(yī)師均應熟悉和掌握有關檢查的適應癥，有的放矢地決定需要檢查的項目。應提出明確診斷的參考意見，必要時可行討論或提出鑒別診斷及進一步檢查的建議。第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。患者無近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第十五條搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。內容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結、頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。（一）首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄。（五）交（接）班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。階段小結的內容包括：入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。第三十二條體溫單為。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。記錄死亡時間應當具體到分鐘。第二十五條 手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。內容包括：申請會診記錄和會診意見記錄。轉科記錄內容包括：入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（四）疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。內容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。（五）個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史。第十八條入院記錄的要求及內容。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘表?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。檢查報告單應由經(jīng)治醫(yī)師按照時間順序粘貼于報告單粘貼線，不得丟失或缺項。按一定順序描寫檢查（圖像）所見，必要時附圖說明，正常者可酌情簡化。四、各種檢查申請單填寫說明各種檢查申請單均由經(jīng)治醫(yī)師填寫，特殊情況下可由試用醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，應有上級醫(yī)師審核簽名。（4）應注明藥物的劑量、劑型及給藥途徑。重整醫(yī)囑的開始日期和時間欄按照重整的時間據(jù)實書寫，并在醫(yī)師欄由重整醫(yī)師簽名。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。醫(yī)囑應用鋼筆書寫，字跡清楚，準確無誤，嚴禁隨意涂改。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。死亡記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。診療經(jīng)過要求簡明扼要地總結住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過；總結住院期間主要的治療方法及療效（對一些特殊治療如洋地黃的應用等要寫明其用法、應用天數(shù)、有無副作用，以供復診參考）?；颊咭淮巫≡浩陂g需多次輸血者，只需簽署一份輸血治療同意書。選擇近親屬的順序如下：（1）患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，依次為：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近親屬以及關系密切的其他親屬；⑤朋友愿意承擔監(jiān)護責任的人。委托書要求由委托人（患者或監(jiān)護人）親筆簽名、被委托人簽名（可為1人或2人），并注明二者的關系。“術后注意觀察事項”是指對患者術后應當特別注意觀察的病情變化、可能發(fā)生的并發(fā)癥等。手術經(jīng)過的描寫要層次分明，條理清楚，描述病理標本肉眼所見?！靶g后隨訪”要求對特殊病例（有麻醉并發(fā)癥患者）及時隨訪、及時記錄，一般患者在48小時內隨訪，并完成隨訪記錄。在記錄單上手術者—麻醉者—護士均由麻醉師填寫。吸人和非吸人麻醉藥物的填寫應一律用中文。在記錄時間后，注明是“急診手術搶救記錄”?！白⒁馐马棥睓谥幸笥涗浭中g過程中可能發(fā)生的疑難問題和重大風險，以及防范重大風險的措施。多專業(yè)學科同時會診時，其會診記錄按疑難病例討論記錄格式書寫。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結，下一次書寫階段小結時間由完成交（接）班記錄、轉科記錄之日計算。轉出記錄在轉出前完成（特殊情況如急診搶救等除外），轉人記錄在轉人后24小時內完成。疑難病例討論內容包括病情分析、診斷意見、進一步檢查意見、治療方案、療效分析以及預后的評估?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄內容主要是①對下級醫(yī)師診療計劃的更正；②對病情的診斷及鑒別診斷分析的補充；③新的診療意見；④教學查房有關學術內容。實習醫(yī)務人員或者試用期醫(yī)務人員書寫的病程記錄需帶教的上級醫(yī)師及時給予審查、修正并簽名。診斷：根據(jù)患者的病例特點做出的初步診斷，應與住院志的初步診斷一致。“出院醫(yī)囑”：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知“隨時到醫(yī)院復診”。婚育史中生產(chǎn)方式后小方框內填寫相應次數(shù)。⑨初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。④既往史是指患者過去的健康和疾病情況。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內人出院記錄、24小時內入院死亡記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6個小時內據(jù)實補記，并加以注明。一律不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，而使原字跡不能辨認。住院病歷書寫基本規(guī)范一、基本要求病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。搶救記錄應包括：搶救日期與時間（準確到分鐘），病情變化及相應的搶救措施、檢驗結果、參與搶救醫(yī)師的意見等。病歷由患者自行保管的，護理記錄在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”，只記錄客觀內容，觀察護士簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本院為首次就診，基本內容同首頁記錄。（五）治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療?；颊叩谝淮蝸碓壕驮\時，應在新病歷首頁書寫診療記錄。門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關規(guī)定執(zhí)行。第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。第二十三條 手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十一）術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第一篇：病歷書寫基本規(guī)范2010版腫瘤治療中心病歷書寫基本規(guī)范第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。應當在操作完成后即刻書寫。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。記錄時間應當具體到分鐘。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。第五章 其他第三十四條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）的規(guī)定書寫。通用的外文縮寫和正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。初步診斷應當按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病