【正文】 職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。(十二)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第二十六條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘表。（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史。內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。（四）疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括：申請會診記錄和會診意見記錄。第二十五條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。（十四）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。（八）搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)黑或黑色油水的圓珠筆。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。十二、醫(yī)師簽名管床醫(yī)師在完成病歷記錄和應(yīng)簽具全面。例如“鼻旁竇無壓痛”不夠準(zhǔn)確，正確表述是：“鼻旁竇區(qū)無壓痛”，如“皮膚鞏膜輕度無黃疸”，應(yīng)寫成皮膚、鞏膜輕度黃染才準(zhǔn)確；再如“全身淋巴結(jié)腫大”，表述也不準(zhǔn)確，應(yīng)寫成“全身淺表淋巴結(jié)無腫大”才好。五、個(gè)人史、月經(jīng)史及婚育史個(gè)人史：包括出生地、長期居住地、職業(yè)性質(zhì)、勞動環(huán)境、生活習(xí)慣、嗜好（有煙酒嗜好者應(yīng)寫明累計(jì)時(shí)間和量如吸煙指數(shù)），有無毒物或疫水接觸史，有無重大精神創(chuàng)傷史。如風(fēng)濕性心瓣膜病應(yīng)該從風(fēng)濕熱的初發(fā)開始寫起。主訴癥狀多于1項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間的先后順序列出，但一般不超過3個(gè)。手術(shù)同意書由管治醫(yī)師和主刀醫(yī)師共同簽名。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對病情的分析和診療意見等。⑤再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。新《規(guī)范》第三條規(guī)定：“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、很是、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。進(jìn)修人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷?？傉摪ㄋ幬镒饔谩⒉涣挤磻?yīng)、藥物應(yīng)總論一、合理使用藥物的概述二、關(guān)于開具處方的一些管理規(guī)定 第一章 抗微生物藥 第二章 抗寄生蟲病藥 第三章 麻醉藥第四章 鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥 第五章 神經(jīng)系統(tǒng)用藥 第六章 治療精神障礙藥 第七章 心血管系統(tǒng)用藥 第八章 呼吸系統(tǒng)用藥第九章 消化系統(tǒng)用藥 第十章 泌尿系統(tǒng)用藥 第十一章 血液系統(tǒng)用藥 第十二章 激素及影響內(nèi)分泌藥 第十三章 抗變態(tài)反應(yīng)藥 第十四章 免疫系統(tǒng)用藥 第十五章 維生素、礦物質(zhì)類藥 第十七章 解毒藥 第十八章 生物制品 第十九章 診斷用藥第二十章 皮膚科用藥 第二十一章 眼科用藥 第二十二章 耳鼻喉科用藥 第二十三章 婦產(chǎn)科用藥 第二十四章 計(jì)劃生育用藥 附錄一 《處方管理辦法》 附錄二 處方常用拉丁文縮寫 附錄四 兒童藥物劑量計(jì)算 附錄五 抗菌藥物在特殊人群應(yīng)用 附錄六 藥代動力學(xué)符號注釋 附錄七 相關(guān)名詞英文縮寫第十六章 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥附錄三藥物的妊娠安全性分類表國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（化學(xué)藥品和生物制品）人民衛(wèi)生出版社 定價(jià)：33元第一章 急診及危重癥 第二章 感染性疾病 第三章 呼吸系統(tǒng)疾病 第四章 消化系統(tǒng)疾病 第五章 心血管系統(tǒng)疾病 第六章 血液系統(tǒng)疾病第七章 內(nèi)分泌和代謝性疾病 第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病 第九章精神障礙第十章 風(fēng)濕免疫性疾病 第十一章 急性中毒第十二章 皮膚科疾病第十三章 泌尿系統(tǒng)與腎臟疾病 第十四章 骨科疾病第十五章 婦產(chǎn)科疾病與計(jì)劃生育 第十六章 耳鼻咽喉科疾病 第十七章 眼科疾病 第十八章 口腔疾病附錄一 肺結(jié)核的化學(xué)治療摘自《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》附錄二 國家免費(fèi)提供的抗病毒藥物及一線治療方案摘自《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊》附錄三 抗瘧藥使用原則和用藥方案摘自《抗瘧藥使用原則和用藥方案》修訂稿 本中心書籍先書后款，量大從優(yōu)，望廣大用書單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵***01065456964（傳真）第三篇：病歷書寫基本規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》（部分章節(jié)）解讀鄱陽湖醫(yī)院副主任醫(yī)師羅水保一、概述為規(guī)范病歷書寫行為，進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，在總結(jié)各地《規(guī)范》實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢新特點(diǎn)。A：對診斷不明確的可寫“…待查？”B：對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷，下列哪項(xiàng)是正確的。第二條：病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動所獲得的資料，并對這些資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷不但真實(shí)地反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，學(xué)術(shù)水平和管理水平。準(zhǔn)確“準(zhǔn)確”就是要求臨床醫(yī)師從病人提供的大量關(guān)于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉（所謂去粗取精，去偽存真）。規(guī)定了書寫病歷的用筆顏色。⑧入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院時(shí)間延長，病情逐漸明朗，診斷也明確；此時(shí)，可在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷內(nèi)容。術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時(shí)完成。（八）增加并明確規(guī)定了“輸血（血制品—――白蛋白）治療知情同意書”。內(nèi)容包括發(fā)病（情況），主要癥狀特點(diǎn)及其變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后的診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠和飲食等一般情況變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。描述要準(zhǔn)確，用詞要恰當(dāng)，語言要精煉，力求客觀，如實(shí)記載，不得加以主觀揣測或評論。六、家族史包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康狀況。八、?？魄闆r?？魄闆r是根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。第二十三條病程記錄的要求及內(nèi)容。內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。第四章 其它第三十四條住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號）的規(guī)定書寫。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。第三十條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（三）上級醫(yī)師查房記錄：是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。第二十七條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。第二十四條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)