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正文內(nèi)容

中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范doc(更新版)

  

【正文】 禁,用“☆”表示人工肛門。心率以紅圈“0’’表示,脈搏以紅點(diǎn)“●”表示新入院病人,即時(shí)測(cè)量體溫1次,記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。C,按實(shí)際測(cè)量度數(shù),用藍(lán)色水筆繪制于體溫單3 5~4 2℃之間,相鄰溫度用藍(lán)線相連。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)人科室填寫,死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于時(shí)分”的方式表述。3.日期:體溫單的每頁(yè)第1日應(yīng)填寫年、月、日,其余6天不填年、月,只填日。住院期間體溫單排列在病歷最前面。5.手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù),連續(xù)填寫14天,如在14天內(nèi)又做手術(shù),則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子,第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。(四)頁(yè)數(shù):用黑色或藍(lán)黑色筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。,受體溫單記錄空間的限制,需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。體溫正常后連測(cè)3次,再改常規(guī)測(cè)試。(三)呼吸的記錄,相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆,上下錯(cuò)開(kāi)填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi),第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在下方。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。(六)出人量的記錄1.總出量:包括24小時(shí)的尿量、痰量、引流量、嘔吐量等。三、體溫單格式實(shí)例(見(jiàn)附件1)說(shuō)明:1.增加:①床號(hào);②其他欄增加一行。6.體溫單中入院第一天填寫體重。4.因搶救急危重癥,未能及時(shí)記錄的,當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。應(yīng)由上級(jí)護(hù)師用紅筆在修改處畫兩條橫線(修改符號(hào)),修改處上方書寫修改字詞.修改處下方標(biāo)明日期、時(shí)間(4)根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量,大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次(7:00)1.白班用藍(lán)黑水筆填寫,夜問(wèn)用紅色水筆填寫。(3)左側(cè)欄內(nèi)各班填寫要求:用藍(lán)黑水筆書寫。①各班(白班、小夜班、大夜班)欄內(nèi)首先報(bào)告體溫、脈搏、呼吸、血壓及時(shí)間⑧特殊治療的患_囂要記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。 患者體質(zhì)及濕敷部位的皮膚情況。 遵醫(yī)囑配制藥液,藥液溫度適宜并倒入容器內(nèi),敷布在藥液中浸濕后,敷于患處。 濕敷法操作流程圖濕敷法操作流程圖見(jiàn)圖15根據(jù)醫(yī)囑,詳細(xì)記錄濕敷后的客觀情況,并簽字記錄整理擦干局部藥液,協(xié)助衣著,舒適臥位,整理床單位,清理用物觀察局部皮膚情況及敷布的濕度,并頻頻淋藥液于敷布上核對(duì)姓名、診斷、解釋、關(guān)閉門窗,合理體位,暴露濕敷部位,保暖主要臨床表現(xiàn)、既往史、藥物過(guò)敏史、濕敷部位的皮膚情況、體質(zhì)及心理狀況等觀察敷藥患者準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備評(píng)估將溫度適宜的藥液倒入容器內(nèi),置敷布于藥液中浸濕,敷于患處遵醫(yī)吃配制藥液、容器、敷布、鑷子、彎盤、橡膠單、中單、紗布等 艾條灸用純凈的艾絨(或加人中藥)卷成圓柱形的艾卷,點(diǎn)燃后在穴位表面熏烤的一種技術(shù)操作。 顏面部、大血管處、孕婦腹部及腰骶部不宜施灸。 取合理體位,暴露施灸部位,注意保暖。 清理用物,做好記錄并簽名。其劑型有水劑、酊劑、油劑、膏劑等。 操作程序 備齊用物,攜至床旁,做好解釋,核對(duì)醫(yī)囑。 涂藥前需清潔局部皮膚。 涂藥法操作流程圖涂藥法操作流程圖見(jiàn).圖17.治療盤、彎盤、遵醫(yī)囑配制中藥、棉簽、鑷子、鹽水棉球、干棉球、紗布、膠布、繃帶、中單等藥物涂于面部,要求干濕度及薄厚適宜評(píng)估物品準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備涂藥包扎主要臨床表現(xiàn)、既往史、藥物過(guò)敏史、濕敷部位的皮膚情況、體質(zhì)及心理狀況等核對(duì)姓名、診斷、解釋、關(guān)閉門窗,合理體位,暴露濕敷部位,保暖必要時(shí)以無(wú)菌紗布覆蓋,膠布或繃帶固定協(xié)助患者認(rèn)著,舒適臥位,整理床單位,清理物品整理用物記錄根據(jù)醫(yī)囑,詳細(xì)記錄實(shí)施涂藥治療后的客觀情況,并簽字
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