【文章內(nèi)容簡介】 行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 ? 備注：原規(guī)范沒有麻醉術(shù)前訪視記錄 二、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 修訂情況 ? 1新規(guī)范對麻醉記錄進(jìn)行了規(guī)范 ? (十四 )麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、 術(shù)前特殊情況 、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、 手術(shù)方式及日期 、麻醉方式、 麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量 、 麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 二、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 修訂情況 ? 新規(guī)范增加了手術(shù)安全核查記錄 ? (十六 )手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。 二、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 修訂情況 ? 2新規(guī)范取消了手術(shù)護(hù)理記錄，增加了手術(shù)清點記錄 ? (十七 )手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號 (或病案號 )、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。 二、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 修訂情況 ? 2新規(guī)范增加了麻醉術(shù)后訪視記錄 ? (十九 )麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 二、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 修訂情況 ? 2新規(guī)范取消了一般患者護(hù)理記錄，明確規(guī)定了病重(病危 )患者護(hù)理記錄的內(nèi)容 ? (二十三 )病重 (病危 )患者護(hù)理記錄是指 護(hù)士 根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重 (病危 )患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重 (病危 )患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號 (或病案號 )、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ? 備注：根據(jù)新規(guī)范第 16條規(guī)定，病重 (病危 )患者需要下達(dá)病重 (病危 )通知書，也就是說：只有或只要下達(dá)了病重 (病危 )通知書，護(hù)士就應(yīng)當(dāng)記載護(hù)理記錄。 二、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 修訂情況 ? 2新規(guī)范增加了麻醉同意書和輸血治療知情同意書 ? 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前 ,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況 ,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 ? 第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 二、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 修訂情況 ? 2新規(guī)范明確規(guī)定了打印病歷的內(nèi)容及要求 ? 第四章 打印病歷內(nèi)容及要求 ? 第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷 (如 Word文檔、 WPS文檔等 )。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 ? 第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)， 符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 ? 第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改， 已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 三、病歷書寫注意事項 ? 要特別注意醫(yī)療告知的范圍及其法律后果 ? 第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 ? （ 1）、哪些醫(yī)療活動需要取得患者同意？ 侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定：手術(shù)、特殊檢查、特殊治療需要取得患者同意。 ? 1994年頒布的 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則 》 特殊檢查、特殊治療；是指具有下列情形之一的診斷、治療活動： ? （一） 有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； ? （二） 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療； ? （三） 臨床試驗性檢查和治療； ? （四） 收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 ? 思考：使用激素、對少兒進(jìn)行 X線檢查、使用自費(fèi)藥物等是否需要告知？ 三、病歷書寫注意事項 ? （ 2）、違反醫(yī)療告知義務(wù)應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任 ? 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施（口頭告知）。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取