門診電子病歷書寫基本規(guī)范(參考版)
2025-08-12 23:54本頁面
【正文】 因此對病歷書寫質量的要求不再 只是 醫(yī)院加強醫(yī)療質量進行 內部監(jiān)督管理的需要 ，更 關鍵 的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的 挑剔 以及法律的 約束 。 ? 出診醫(yī)師均要求書寫門診電子病歷 ,上級醫(yī)師也可在下級醫(yī)師 (包括輪轉、進修、實習醫(yī)生 )幫助下書寫門診電子病歷 ,但需出診醫(yī)師親自確認、簽字 門診電子病歷 電子病歷打印給就診患者或家屬后不得修改 。 ? 處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。 ? 補充的實驗室或其他特殊檢查。 ? 上次診治后的病情變化和治療反應 。 17 （二）復診病歷記錄內容及要求： ? 復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、 ? 科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 （ 8）簽名：經治醫(yī)師簽全名。 16 （一）初診病歷記錄書寫內容及要求 ③ 處理后注意事項等（休息方式期限、飲食、復診隨訪要求等） ④ 會診、搶救、特殊治療、手術及操作、轉科、轉院時間。未明確的診斷，可在病名后加“？”，根據病變可能性大小順序排列） （ 7） 處理意見： ①記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。 ? ③就診前的輔助檢查結果。 （ 5）體檢： ? ①一般情況：一般患者根據病情需要重點選擇 T、P、 R、 BP的測量。 ? （ 2） 就診科別 。 13 （一）初診病歷記錄書寫內容及要求 ? 封面：一般項目（患者姓名、性別、出生年月或年齡、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址和藥物過敏史、電話）。
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