最佳中醫(yī)病歷書寫模板doc-資料下載頁(yè)
2025-07-18 06:43本頁(yè)面
【正文】 目前情況: 患者自覺惡心、食欲差、乏力，體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，營(yíng)養(yǎng)不良。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。上腹中部有局限性壓痛。大便潛血（+）。目前診斷: 中醫(yī)診斷：便血血熱 西醫(yī)診斷：上消化道出血 胃癌（腺癌，潰瘍型）轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng): 手術(shù)治療胃癌。應(yīng)注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差，年齡較大，注意心臟功能?？蓪?duì)咽部疼痛和惡心等癥狀進(jìn)行對(duì)癥處理。 醫(yī)生簽名： 20100309，14:00 轉(zhuǎn)入記錄xxx，女，60歲。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個(gè)月，于20100228收住消化科。經(jīng)胃鏡和病理檢查證實(shí)為胃癌，患者同意手術(shù)于20100309，10:20由消化科轉(zhuǎn)入我科。入院情況: 患者間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個(gè)月入院。體檢發(fā)現(xiàn)上腹中部局限性壓痛。入院癥見：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。中醫(yī)四診：神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查: Hb 90g/L，RBC 1012/L，WBC 109/L，大便潛血(+)。入院診斷: 中醫(yī)診斷：便血血熱。 西醫(yī)診斷：消化道出血 (1)胃癌？ (2)胃潰瘍？診療經(jīng)過(guò): 經(jīng)內(nèi)科保守治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)，3天前經(jīng)胃鏡證實(shí)為胃癌（腺癌、潰瘍型）。目前情況: 患者自檢查胃鏡后，出現(xiàn)咽痛，惡心較前明顯。體檢：心臟偶爾聞及早搏，上腹部未觸及包塊，其他同轉(zhuǎn)科前所述。限性壓痛，無(wú)反跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無(wú)叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 90g/L，RBC 1012/L，WBC 109/L，N , L , E , 大便潛血（+）。目前診斷: 中醫(yī)診斷：便血血熱。 西醫(yī)診斷：上消化道出血 胃癌（腺癌，潰瘍型）診療計(jì)劃：完善術(shù)前相關(guān)檢查，認(rèn)真做好術(shù)前討論，擇期手術(shù)治療胃癌。因患者年齡偏大，術(shù)中、術(shù)后注意觀察生命體征變化，注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。 醫(yī)生簽名：說(shuō)明：轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入記錄也屬于病程記錄，均不需要另頁(yè)書寫，緊跟前面的病程記錄，轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)書寫在轉(zhuǎn)出記錄之后。轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。頁(yè)眉中石阡縣中醫(yī)醫(yī)院為宋體二號(hào)，加粗。 其余字體為：宋體小四。 段落為：固定值20磅， 頁(yè)面設(shè)置為： X 26厘米， 頁(yè)邊距：， 病歷中需要另頁(yè)書寫的記錄如下：1. 麻醉記錄2. 手術(shù)記錄3. 手術(shù)安全核查記錄4. 出院記錄5. 死亡記錄6. 手術(shù)同意書7. 麻醉同意書8. 輸血治療同意書9. 特殊檢查治療同意書10. 病危通知書11. 內(nèi)窺鏡、介入治療等有創(chuàng)操作記錄（除外胸穿、腰穿等）12. 麻醉術(shù)前訪視記錄13. 會(huì)診記錄。說(shuō)明：頁(yè)眉中石阡縣中醫(yī)醫(yī)院為宋體二號(hào)，加粗。 其余字體為：宋體小四。 段落為：固定值20磅， 頁(yè)面設(shè)置為： X 26厘米， 頁(yè)邊距：， 各科室優(yōu)勢(shì)病種必須按要求開展各種中醫(yī)診療技術(shù)，中藥使用率達(dá)100%。13
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