【正文】 吸運動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細濕羅音，未聞胸膜摩擦音。 心臟：視診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間，搏動范圍彌散。心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動，心尖部并可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。叩診：心濁音界向兩側擴大，以向左下擴大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。右(cm) 肋間 左(cm) 2Ⅱ63Ⅲ 74Ⅳ 124 Ⅴ13聽診：心率120177。/min，心律絕對不齊，心音強弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導的全收縮期粗糙Ⅳ級吹風樣雜音及局限性舒張中晚期Ⅳ級隆隆樣雜音。主動脈瓣第二聽診區(qū)聞及Ⅲ級收縮中期噴射性雜音向頸部傳導，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導。肺動脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和Ⅰ級吹風樣雜音，不傳導，吸氣時不增強。P2=A2P2無亢進或分裂。無心包摩擦音。腹部 視診：腹膨隆，兩側對稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動波及異常搏動。左側腹股溝上方可見長6cm斜形手術疤痕。觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下10cm，劍突下13cm，質偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸回流征陽性，腹圍83cm。 叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛。腹部有移動性濁音。 聽診：腸鳴音存在，不亢進，未聞氣過水聲及血管雜音。外陰及肛門 尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無壓痛。陰囊有水腫，但無充血、皸裂。肛門無肛裂及外痔。脊柱及四肢 脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛。肋脊角無叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無畸形，下肢凹陷性浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關節(jié)無紅腫，運動自如。有水沖脈、槍擊音及毛細血管搏動。橈動脈、足背動脈搏動存在。神經(jīng)系統(tǒng) 肢體感覺正常，運動無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。檢驗及其他檢查血像：紅細胞431012/L,血紅蛋白108g/L,中性81%,淋巴17%,單核2%。X線：胸透示心影普遍增大，肺內有明顯淤血征象，肺動脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。心電圖：快速心房顫動，右室肥厚，STT改變，部分與洋地黃作用有關。小結 患者男性，60歲，起病緩慢，病情進行性加重，病程較長，起病前有反復發(fā)熱、咽痛及四肢大關節(jié)游走性疼痛史。22年來，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日30～50ml左右?！?，心尖部有舒張期震顫,心尖區(qū)及主動脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音,兩肺底聞及細濕羅音,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。，中性81%，胸透見心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內淤血征象。心電圖提示快速心房顫動，右室肥厚。最后診斷（1991312） 初步診斷同右 1．風濕性心臟病二尖瓣狹窄及關閉不全主動脈瓣狹窄及關閉不全心房纖顫充血性心力衰竭心功能Ⅳ級2．心源性肝硬化3．慢性支氣管炎，感染加重4．齲病7∣6病程 記病人于上午10時入院。入院后胸悶、氣急、不能平臥，尿少，全身浮腫，心律不齊，心率120177。/min，經(jīng)心電圖檢查為心房纖顫，給予50%（速尿）20mg靜注，1小時后排尿200ml，心率100177。/min，自覺癥狀稍有改善。根據(jù)病史特點：起病緩慢，病情進行性加重，病程較長。起病前有反復發(fā)熱、咽痛，四肢大關節(jié)游走性疼痛史。22年來主要表現(xiàn)為逐漸加重的心慌、氣急、浮腫等癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)及主動脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音，心尖區(qū)伴有舒張期震顫，故擬診風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關閉不全，主動脈瓣狹窄及關閉不全，充血性心力衰竭。病人肝脾腫大、腹水、黃疸的原因，根據(jù)心臟病22年，全心衰10年，反復發(fā)生浮腫，而無肝炎、血吸蟲病等病史，故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。病人心衰癥狀加重，通常與感染、風濕活動、洋地黃用量不足或過量、電解質紊亂等因素有關。此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細胞計數(shù)增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，說明有慢性支氣管炎感染加重存在。，仍有心衰加重，但無黃視、綠視、惡心、嘔吐；心電圖除心房纖顫外，無其他嚴重心律失常及傳導阻滯現(xiàn)象，故考慮為洋地黃用量不足。診療計劃1．查血沉、抗O及C反應蛋白、電解質、肝功能、HBsAg、AFP、血漿蛋白。2．超聲心動圖、胸部正側位吞鋇X線攝片，肝、脾超聲檢查。3．治療原則 強心，利尿，抗感染；慎用洋地黃，慎防過量。護理應注意臥床休息，低鹽飲食，觀察心率、心律及尿量1991312 今日上午牛主治醫(yī)師查房，認為根據(jù)病史及體征可診斷為聯(lián)合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能與呼吸道感染加重及飲食鈉鹽限制不嚴格而加重心臟負擔有關。關于治療方面，認為應臥床休息，充分供氧，控制鈉鹽，補充鉀鹽，加強抗感染，應用青、鏈霉素。，但患者心衰時間長，心肌情況和肝功能均差，尤其在與利尿劑合用時，應密切注意觀察，警惕洋地黃過量。上述意見均已執(zhí)行。今日下午病人情況略有好轉，呼吸較平穩(wěn)，心率70～80/min，浮腫減輕。 991327 階段小結病人因風濕性聯(lián)合瓣膜病、心衰、電源性肝硬化、慢性支氣管炎感染加重入院，入院后經(jīng)青鏈霉素抗感染及強心、利尿等治療2周，目前無咳嗽、咯痰、發(fā)熱，心悸、氣急改善，尚能平臥。體檢：兩肺底細濕羅音消失，心律仍不齊，心率72177。/min，腰骶部及陰囊水腫消退，下肢輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。入院后超聲心動圖檢查提示：左房、左室、右室及右室流出道擴大，二尖瓣呈城墻樣改變，主動脈瓣開放振幅減低。(),z nTT14U,γGT128U,血漿總蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,嚴格限制鈉鹽,應用地高辛、利尿劑、注意觀察心律、心率變化及尿量?；颊吣行裕?0歲，因風濕性聯(lián)合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支氣管炎感染加重，于1991年3月11日入院。入院時病人心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時伴發(fā)熱，白細胞計數(shù)增高。29