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2025-08-01 19:32本頁面
【正文】 年 月 日 時 分 骨牽引術(shù)知情同意告知基本內(nèi)容 特殊檢查（治療）前準備、特殊檢查（治療）中及特殊檢查（治療）后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知基本內(nèi)容列舉如下： 、肱動脈、股動脈、坐骨神經(jīng)、脛前后動脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛后動脈。 （或）脫位在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后隨時有呼吸、心跳停止的危險。 。 ，須重新安置牽引弓。、皮膚壞死、顱內(nèi)感染、出血。 。 以上共 條，我已認真閱讀并充分理解、知情。 談話醫(yī)師簽名： 患者（監(jiān)護人、代理人）簽名： 患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）： 年 月 日 時 分 高值醫(yī)用耗材使用知情同意書姓名 性別 年齡 科別 床號 住院病歷號 尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人： 根據(jù)患者目前的病情，在診治（手術(shù)）中可能需要使用以下高值醫(yī)用耗材，本醫(yī)師已向患者說明了使用該類高值醫(yī)用耗材的必要性、風險性和可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況，下列高值醫(yī)用耗材不屬于或部分不屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌和社會基本醫(yī)療保險報銷范圍，此種材料的費用須由患者個人承擔?；颊呖梢赃x擇是否使用下列高值耗材，并在下面對應(yīng)的簽字欄目內(nèi)簽名。高值醫(yī)用耗材的標識碼將于耗材使用后張貼于此同意書后。 談話醫(yī)師簽名： 年 月 日 時 分序號高值醫(yī)用耗材名稱產(chǎn)地(請在對應(yīng)欄目內(nèi)打“√”）是否自費(請在對應(yīng)欄目內(nèi)打“√”）患者是否同意使用該耗材(請在對應(yīng)欄目內(nèi)打“√”）進口國產(chǎn)醫(yī)?？蓤箐N部分費用自費我同意使用，并同意承擔此種高值耗材的費用我拒絕使用此種高值耗材 患者（監(jiān)護人、代理人）簽名： 患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）： 年 月 日 時 分 臨床輸血療效評估記錄病歷摘要：主管醫(yī)師: 輸血目的：輸血品種： 合計： 單位（ml）輸血前血液分析結(jié)果： WBC： 109/L。 RBC: 1012/L。 PLT : 109/L。 HGB: g/L或HCT： %；其它：輸血后血液分析結(jié)果： WBC： 109/L。 RBC: 1012/L。 PLT : 109/L。 HGB: g/L或HCT： %；其它：輸血效果評估： 評估者（簽字）： 年 月 日 患者輸血不良反應(yīng)回報單科別： 病區(qū)： 床號： 受血者姓名： 性別： 年齡： 住院病歷號： 血型（ABO）： Rh（D）： 臨床診斷： 獻血者編號或者條形碼血液成分（品名）血型（ABO）/Rh(D)血量（U/治療量）1.2.3.4.5.6.輸血時間：從 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分（以血液輸入至輸完為準）輸血不良反應(yīng)：□無，□有。其主要癥狀（如發(fā)冷發(fā)熱、過敏、溶血、細菌、血紅蛋白尿、其他等）： 記錄人簽名： 年 月 日 時 分發(fā)生輸血不良反應(yīng)的主要處理措施及結(jié)果： 執(zhí)行人（簽名）： 年 月 日 時 分填單人（簽名）： 收單人（簽名）： 年 月 日 時 分 說明： （1）臨床醫(yī)護人員務(wù)必認真填寫本回報單，按每份申請輸血（量/次）為一次，每次輸血完畢時，無論是否發(fā)生輸血不良反應(yīng)，均如實填寫一份。 （2）本回報單連同輸血完畢后的血袋及時送回檢驗科，由檢驗科按月統(tǒng)計上報院醫(yī)務(wù)主管部門。
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