口腔門診病歷書寫模板-資料下載頁
2025-07-25 11:10本頁面
【正文】 ：戴牙后注意事項，定期復(fù)診。釉質(zhì)發(fā)育不全（涂氟）：主訴：牙面黃斑發(fā)現(xiàn)數(shù)月現(xiàn)病史：患兒家長代述自患兒萌牙開始，牙面有黃斑，并偶爾有剝脫現(xiàn)象，現(xiàn)來我院就診要求涂氟防齲治療既往史：患兒家長代述患兒既往體健，無系統(tǒng)性疾病，無藥物食物過敏史。檢查：前牙唇面、切端部分釉質(zhì)剝脫，見黃褐色斑塊診斷：釉質(zhì)發(fā)育不全建議：藥物治療處理：征得患兒家長同意后，處理：小毛刷清潔牙面，隔濕，吹干，多樂氟反復(fù)涂擦牙面2min醫(yī)囑：囑半小時禁水，四小時禁食，口腔衛(wèi)生宣教，半年復(fù)查深窩溝（窩溝封閉）：主訴：要求口腔檢查現(xiàn)病史：患兒自小有定期口腔檢查習(xí)慣，半年前于外院行常規(guī)口腔檢查，現(xiàn)來我院就診既往史：患兒家長代述患兒既往體健，無系統(tǒng)性疾病，無藥物食物過敏史。檢查：16,26,36,46頜面窩溝較深，未見明顯齲壞，正位萌出診斷：深窩溝建議：窩溝封閉處理：征得患兒家長同意后，處理：小毛刷清潔牙面，隔濕吹干，酸蝕30S，流動水沖洗15S，更換隔濕棉卷，吹干，涂布窩溝封閉劑，光固化，檢查醫(yī)囑：口腔衛(wèi)生宣教，定期復(fù)查乳牙滯留：主訴：下前牙松動數(shù)天/下前牙雙排牙一周現(xiàn)病史：患兒家長代述一周前偶然發(fā)覺患兒下前牙內(nèi)側(cè)新牙萌出，乳牙松動未脫落，影響進食，現(xiàn)來我院就診既往史：患兒家長代述患兒既往體健，無系統(tǒng)性疾病，無藥物食物過敏史。檢查：341舌側(cè)萌出1/3，781松動III176。，未見明顯齲壞，牙齦未見異常診斷：781乳牙滯留治療計劃：781拔除處置：征得患兒家長同意后，處理：局麻下，拔除患牙781，棉球壓迫止血 .醫(yī)囑：拔牙術(shù)后注意事項，不適隨診。乳牙深齲：主訴：右下后牙進食后疼痛數(shù)日現(xiàn)病史：患兒家長代述患兒近日有進食后右下后牙疼痛，剔除食物后疼痛消除，無自主疼痛，現(xiàn)來我院就診既往史：患兒家長代述患兒既往體健，無系統(tǒng)性疾病，無藥物食物過敏史。檢查：85頜面大面積齲壞，至牙本質(zhì)深層，探（+）溫度測試同正常牙，叩（）無明顯松動，齦（）X線：齲壞陰影近髓腔，牙根尚可，根尖未見明顯陰影。診斷：深齲建議：間接蓋髓+充填（試?；钏瑁┲委煟赫鞯没純杭议L同意后，處理：去腐，備洞，隔濕吹干，光固化氫氧化鈣間接蓋髓,光固化樹脂永久性充填，調(diào)合，拋光醫(yī)囑：試?；佳廊绯霈F(xiàn)牙髓癥狀或根尖炎癥即刻行根管治療，不適隨診，定期復(fù)查乳牙牙髓炎：主訴：右下后牙疼痛數(shù)天現(xiàn)病史：患兒家長代述患兒右下后牙有齲洞半年余，近日出現(xiàn)疼痛，夜晚加重，現(xiàn)來我院就診既往史：患兒家長代述患兒既往體健，無系統(tǒng)性疾病，無藥物食物過敏史。檢查：85頜面齲壞至牙本質(zhì)深層，洞內(nèi)大量腐質(zhì)，探（++）溫度測試激發(fā)痛，叩（）無明顯松動，齦（）X線：齲壞陰影至髓腔，牙根尚可,根尖未見明顯陰影。診斷：牙髓炎建議：根管治療治療：征得患兒家長同意后，處理：局麻下，去腐開髓，揭頂，探及近頰，近舌，遠頰，遠舌四根管，拔髓，1040K銼逐級預(yù)備根管，%次氯酸鈉反復(fù)沖洗根管，吸潮紙尖干燥根管，隔濕吹干，vitapex加壓充填根管，玻璃離子墊底，光固化樹脂永久性充填，調(diào)合，拋光醫(yī)囑：定期復(fù)查，不適隨診 乳牙早失：主訴：右下后牙拔除數(shù)月現(xiàn)病史：患兒家長代述患兒數(shù)月前右下后牙因疼痛于外院就診，予以拔除?，F(xiàn)新牙仍未萌出，無其他不適癥狀，現(xiàn)來我院就診既往史：患兒家長代述患兒既往體健，無系統(tǒng)性疾病，無藥物食物過敏史。檢查：84缺失，牙齦正常。余未見明顯異常X線：44牙胚位于牙槽骨內(nèi)，牙胚囊壁見連續(xù)骨白線，牙根發(fā)育至五期診斷：乳牙早失建議：間隙保持治療：征得患兒家長同意后，處理：清潔牙面，制取上下頜藻酸鹽陰模，灌制石膏模型。醫(yī)囑：兩周復(fù)診透明冠：主訴：上前牙缺損發(fā)黑半年余現(xiàn)病史：患兒家長代述自患兒萌牙開始，牙面有黃斑，并逐漸剝脫缺損，顏色發(fā)黑，無明顯疼痛，現(xiàn)來我院就診要求修復(fù)缺損既往史：患兒家長代述患兒既往體健，無系統(tǒng)性疾病，無藥物食物過敏史。檢查：11,12,21,22近遠中鄰唇面齲壞，至牙本質(zhì)淺層，探（+）溫度測試同正常牙，扣（）無明顯松動度，牙齦（）診斷：中齲建議：透明冠修復(fù)治療：征得患兒家長同意后，處理：測量患牙近遠中徑，選擇合適大小的透明冠，去腐，牙體預(yù)備，修整透明冠邊緣，試戴。樹脂加熱，隔濕吹干，涂布自酸蝕粘結(jié)劑，光照20S，將樹脂導(dǎo)入透明冠內(nèi)2/3處，就位，去除多余樹脂后光固化，去除透明冠，修整頸緣，調(diào)合，拋光醫(yī)囑：口腔衛(wèi)生宣教，勿用患牙咬硬物，定期復(fù)查。預(yù)成冠：主訴：補物脫落數(shù)天現(xiàn)病史：患兒家長代述患兒右下后牙充填多次，一直脫落，不能固定?；佳罒o疼痛不適?，F(xiàn)來我院就診要求修復(fù)缺損既往史：患兒家長代述患兒既往體健，無系統(tǒng)性疾病，無藥物食物過敏史。檢查：84遠中鄰牙合面齲壞至齦下，齦壁缺失，齦乳頭探易出血，部分白色充填體已松脫，有懸突。探（+）溫度測試同正常牙，扣（）無明顯松動度診斷：不良修復(fù)體建議：預(yù)成冠修復(fù)治療：征得患兒家長同意后，處理：測量患牙近遠中徑，選擇合適大小的預(yù)成冠，去腐，牙體預(yù)備，修整冠邊緣，試戴，縮頸。隔濕吹干，將水門汀粘結(jié)劑導(dǎo)入冠內(nèi)2/3處，就位，去除多余粘結(jié)劑，再次檢查咬合。醫(yī)囑：口腔衛(wèi)生宣教，一周內(nèi)勿用患牙咬硬物，定期復(fù)查。
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