【正文】 尿量，排氣排便否，有無繼發(fā)感染跡象，輸血、補(bǔ)液量，有無醫(yī)院感染和并發(fā)癥及其預(yù)防治療措施等，以及拆線、拔管、更換敷料、換藥的情況及時(shí)間，手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)的指示及更改醫(yī)囑等詳細(xì)記錄。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。3. 出院情況：應(yīng)描述出本次住院經(jīng)過診療后患者的疾病預(yù)后狀態(tài)，出院時(shí)達(dá)到的狀況。5. 出院醫(yī)囑：除了如何休養(yǎng)、飲食等有關(guān)康復(fù)治療的指導(dǎo)意見以及出院帶藥（主要用藥應(yīng)寫明名稱、劑量及用法，并注明帶藥總量）和重要注意事項(xiàng)外，必須文字告知出院后首次復(fù)診或換藥、拆線的具體時(shí)間或出現(xiàn)什么情況及時(shí)隨診。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。2. 記錄在場(chǎng)的患者近親屬姓名。應(yīng)具體記錄每個(gè)人（必須有當(dāng)班護(hù)士參與）發(fā)言的內(nèi)容，不能由記錄者歸納記錄綜合意見。有可能涉及糾紛的“死亡病例討論記錄”不歸入病案中。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名（打印的護(hù)理記錄需手工簽全名）等。2. 詳細(xì)、客觀記錄護(hù)理措施實(shí)施過程及效果評(píng)價(jià)，健康教育內(nèi)容及效果評(píng)價(jià)，病情變化時(shí)的處理，是否及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告等。6. 如患者死亡，護(hù)理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復(fù)、雙側(cè)瞳孔散大固定、心電圖呈一直線，患者死亡于幾時(shí)幾分。第二十四條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。（二）手術(shù)中常會(huì)出現(xiàn)變更手術(shù)方式、擴(kuò)大手術(shù)范圍（術(shù)中需切除術(shù)前未曾向患者交代的器官組織時(shí)），甚至徹底改變手術(shù)的情況，如出現(xiàn)這種情況，一定要重新交待手術(shù)情況并再簽手術(shù)同意書，只要不危及患者生命，盡量不要讓患者及其近親屬口頭承諾、事后補(bǔ)簽“手術(shù)同意書”。第二十五條 麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。必須按照衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》、《醫(yī)院輸血記錄單》、《醫(yī)院輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，以保證臨床輸血安全。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十八條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。需要取消臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣，在執(zhí)行者和執(zhí)行時(shí)間欄中簽名并注明取消日期、時(shí)間；如執(zhí)行護(hù)士已簽名，護(hù)士也應(yīng)用紅色墨水在執(zhí)行時(shí)間上標(biāo)注“取消”字樣并簽名、注明取消日期、時(shí)間。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。對(duì)于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長(zhǎng)期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長(zhǎng)期醫(yī)囑等情況時(shí)，應(yīng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)居中用藍(lán)色筆書寫“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”并在下劃一紅線即表示停止以上醫(yī)囑。（四）一項(xiàng)醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫在兩頁(yè)上，應(yīng)視情況將上一頁(yè)剩下幾行放棄，并以藍(lán)黑（碳素）墨水筆在日期欄、醫(yī)囑欄、簽名欄分劃斜線注銷，表示廢用，在下一頁(yè)書寫醫(yī)囑。臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目?jī)?nèi)不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應(yīng)分別開具臨時(shí)醫(yī)囑，或開具長(zhǎng)期醫(yī)囑。輸血前、手術(shù)前、有創(chuàng)檢查或治療前以及艾滋病高危人群必須進(jìn)行抗HIV、抗HCV、HBSAg及梅毒螺旋體病毒抗體等檢查。如在門診已檢查，須有報(bào)告單。（十二）一組藥物混合使用時(shí)，每種藥物書寫一行；用量按等于或低于包裝量的實(shí)際使用量書寫；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書寫用法。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。（四）所有死亡患者應(yīng)有心電圖平線的報(bào)告單。其他與病歷紙等大的檢查報(bào)告單，依報(bào)告日期置于“特殊檢查報(bào)告粘貼單”之前，不粘貼。第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第三十二條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。第三十四條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。（二）入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房確定的診斷，只填寫主要診斷。1. 主要診斷指住院期間所治療的主要疾病，以對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的那個(gè)疾病為主要診斷；多種疾病同時(shí)存在，程度相似，選本科或手術(shù)或花精力多、費(fèi)用多者為主要診斷。 疾病診斷填寫順序本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遺癥在前，原手術(shù)或疾病在后；危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的在前，少的在后；對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。 婦產(chǎn)科疾病主要診斷選擇原則 人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴絕育者，選擇絕育為主要診斷。 當(dāng)孕產(chǎn)婦有多種情況分不出輕重時(shí)，以分娩中出現(xiàn)的情況為主要診斷，突出疾病分類統(tǒng)計(jì)報(bào)表所列序號(hào)的疾病。 妊娠合并他科疾病，或由于妊娠加重了他科疾病，只要是向婦產(chǎn)科求醫(yī)，就應(yīng)以此合并疾病為主要診斷，他科疾病為輔助診斷。如果再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷。疾病名稱不能簡(jiǎn)寫，如“慢支炎”、“上感”、“冠心病”。手術(shù)并發(fā)癥: 指由于消毒隔離無菌操作不嚴(yán)密、手術(shù)操作不規(guī)范及病人機(jī)體反應(yīng)等原因,引起手術(shù)病人的切口感染、出血、破裂、壞死、神經(jīng)麻痹甚至組織損傷均稱之為手術(shù)并發(fā)癥，包括麻醉造成的一切并發(fā)癥。最常見的問題是醫(yī)生為了追求治愈率，把次要診斷列為主要診斷，或把那些明顯不能治愈的病例或難以治愈的慢性病如高血壓病、慢性支氣管炎、糖尿病判斷為治愈。（六）損傷和中毒外部原因醫(yī)師在收集病史時(shí),注意不要遺漏這方面的資料,也不能籠統(tǒng)填寫“車禍”、“中毒”、“外傷”,應(yīng)將具體時(shí)間、詳細(xì)地點(diǎn)、原因（如意外觸電、房子失火、意外的機(jī)械性窒息、墜落物體的意外撞擊、房屋著火倒塌、翻車、撞車、藥物中毒、食物中毒、藥物誤服、誤服農(nóng)藥中毒、他殺、服毒自殺、自傷、銳器刺傷、劈柴誤擊、車門夾傷、意外跌傷、從樹上或高處墜落、理化損傷等）及經(jīng)過詳述清楚。醫(yī)院感染是評(píng)價(jià)醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志。（八）藥物過敏寫明確藥物的名稱、過敏的表現(xiàn)：是皮試陽(yáng)性、輸液過程中過敏、還是出現(xiàn)皮疹等。3. 每次搶救都要有搶救記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄，無記錄者不按搶救計(jì)算。（十）手術(shù)操作名稱手術(shù)分類是以解剖部位為軸心，不同的解剖部位其手術(shù)編碼不同。（十一）醫(yī)師簽名1. 醫(yī)師簽名應(yīng)正楷簽字，清晰簽署全名。5. 病人出院時(shí)主治醫(yī)師要負(fù)責(zé)審查病歷全部?jī)?nèi)容和簽名的工作；病人出院時(shí)專業(yè)組主任或科主任要全面檢查、審校病歷內(nèi)容并在病歷首頁(yè)中“科主任”欄中簽名。2. 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。 （三）特殊治療項(xiàng)目包括：輸血或血液制品、抗癌化學(xué)藥物治療、介入治療、放射治療、氣管插管、氣管切開等。寧可累死在路上，也不能閑死在家里！寧可去碰壁，也不能面壁。能干的人，不在情緒上計(jì)較，只在做事上認(rèn)真；無能的人！不在做事上認(rèn)真，只在情緒上計(jì)較。什么是奮斗？奮斗就是每天很難，可一年一年卻越來越容易。第三十八條 住院期間病歷排列順序和出院后病歷裝訂順序按照2000年版國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病案規(guī)范》要求執(zhí)行。4. 收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。第六章 其 他第三十六條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3. 上級(jí)醫(yī)師可以代替下一級(jí)醫(yī)師簽名，下一級(jí)醫(yī)師不能代替上級(jí)醫(yī)師簽名，同一級(jí)醫(yī)師不能相互簽名。如肌腱縫合術(shù)，應(yīng)填寫手術(shù)部位、肌腱的名稱。5. 經(jīng)搶救的病人,病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況進(jìn)行搶救則按兩次搶救計(jì)算。（九）搶救和搶救成功次數(shù)1. 慢性消耗性疾?。ㄈ缒[瘤晚期、老年腦血管病等）患者的臨終前救護(hù),不按搶救計(jì)算?；蛞蛭笣冏≡河殖霈F(xiàn)泌尿系感染等。 術(shù)后傷口、皮膚感染?！?，其它診斷一律不用劃。臨床經(jīng)治醫(yī)師要如實(shí)將手術(shù)并發(fā)癥記錄在病案首頁(yè)，不得隱瞞、漏記。診斷過于籠統(tǒng)，如“顱腦損傷”：未明確損傷的部位及組織器官，是頭皮、顱骨還是腦，損傷的原因和性質(zhì)也不明確；“心肌梗死”：“急性”、“慢性”、“復(fù)發(fā)性”、“透壁性”、“心內(nèi)膜下”及其具體的部位不清楚。 診斷名稱應(yīng)確切、完整，不能過于籠統(tǒng)不能將癥狀、未治病、術(shù)后狀態(tài)和并發(fā)癥作為主要診斷，如“肝癌術(shù)后”。 未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。此時(shí)如果指出的操作原因，則要以疾病的原因作為主要編碼，而操作按手術(shù)分類進(jìn)行編碼。以流產(chǎn)為結(jié)局的妊娠，選擇流產(chǎn)為主要診斷。如:冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、急性前壁心肌梗死、心絞痛應(yīng)選擇急性前壁心肌梗死為主要診斷；慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病，應(yīng)選擇慢性肺源性心臟病為主要診斷；慢性支氣管炎急性感染、肺氣腫、慢性肺源性心臟病，應(yīng)選擇慢性支氣管炎急性感染為主要診斷。對(duì)于復(fù)雜的診斷，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷；如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是某種嚴(yán)重的后果，是疾病的發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。出院時(shí)仍未確診的可以不填寫確診日期。應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁(yè)的通知》（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號(hào)）的規(guī)定書寫。第三十三條 打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十一條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。輔助檢查報(bào)告單應(yīng)依報(bào)告日期先后疊瓦式粘貼于“檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單”上，～1cm，注意上下列齊，后一張蓋前一張，露出“醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單”字樣，并在上面用藍(lán)黑墨水筆或者碳素墨水筆標(biāo)注日期、項(xiàng)目（異常用紅墨水筆標(biāo)注）。（二）報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請(qǐng)檢查項(xiàng)目一致；標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)同時(shí)附有正常參考值；影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報(bào)告疾病診斷；使用規(guī)范的術(shù)語，描述與診斷相符，無涂改；嚴(yán)禁書寫“此改變可能系xx所致”等推論性語言；檢查與報(bào)告時(shí)間標(biāo)示清晰；檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”的申請(qǐng)/標(biāo)本采集/報(bào)告的時(shí)、分標(biāo)示準(zhǔn)確。（十三）會(huì)診、出院、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑書寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上。藥名后寫出劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號(hào)標(biāo)出給藥次數(shù)、給藥方法。門診已查且有報(bào)告單的輔助檢查不需再下達(dá)醫(yī)囑。（八）與病人診治相關(guān)的檢查或在院外已經(jīng)做過檢查、但卻不能提供檢查報(bào)告單者，且本院（縣）能開展的輔檢項(xiàng)目必須檢查，未做檢查的，要注明原因。（六）藥物過敏皮試結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑單，應(yīng)單獨(dú)一行，寫明某某藥物皮試，其后標(biāo)注一個(gè)括號(hào)，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號(hào)內(nèi)，結(jié)果為陽(yáng)性需用紅筆書寫“+”，如“青霉素皮試（+）”。整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對(duì)，并由整理醫(yī)師、護(hù)士簽名。（二）同一位醫(yī)師在同一日期、同一時(shí)間開寫的多項(xiàng)醫(yī)囑，僅在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的醫(yī)師簽字、日期和時(shí)間欄內(nèi)寫清醫(yī)師姓名、具體日期和時(shí)間，在其他各項(xiàng)醫(yī)囑的醫(yī)師簽字、日期和時(shí)間欄內(nèi)可用“＂”代替。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，不得出格，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在所下“病危（重）”醫(yī)囑單的背面。在病程記錄中注明并簽字。對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》并在24小時(shí)之內(nèi)返回血庫(kù)。第二十六條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。在醫(yī)師交待說明該情況之后，患者近親屬仍拒絕簽字，醫(yī)師可以結(jié)束手術(shù)，但是應(yīng)當(dāng)將術(shù)中出現(xiàn)的情況、向患者近親屬交待的情況、患者近親屬不簽字的情況以及醫(yī)師妥善處理已經(jīng)進(jìn)行的部分手術(shù)野的處理情況，記載清楚。（一）對(duì)術(shù)后有可能發(fā)生的長(zhǎng)期并發(fā)癥和防止并發(fā)癥應(yīng)該注意的事項(xiàng)應(yīng)向患方進(jìn)行詳細(xì)交代并作好記錄和簽字。手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄；根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行觀察記錄；根據(jù)?？铺攸c(diǎn)和要求進(jìn)行觀察記錄；患者發(fā)生病情變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)客觀記錄。4. 手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時(shí)間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。參加討論而未發(fā)言者不宜寫“其他人員無不同意見”。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。1. 患者死因不能確定或患方對(duì)患者的死因有異議的，必須向患方明確提出尸檢的要求，告知法律相關(guān)規(guī)定（尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時(shí)限）、尸體解剖的重要性、不進(jìn)行尸體解剖可能面臨的后果等。6. 出院記錄應(yīng)一式兩份，原始頁(yè)歸入病歷，復(fù)寫頁(yè)交患者或其近親屬。各診斷的治療結(jié)果，不能簡(jiǎn)單寫為“經(jīng)治療痊愈或好轉(zhuǎn)出院”等，轉(zhuǎn)院時(shí)要注明原因。1. 入院情況：患者主訴、入院時(shí)重要病史、陽(yáng)性體征、重要陽(yáng)性化驗(yàn)及特殊檢查結(jié)果、入院診斷。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。3. 術(shù)后前3日（不包括手術(shù)當(dāng)天），每日至少記錄1次病程記錄，應(yīng)特別標(biāo)明為術(shù)后第幾天。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。6. 手術(shù)中需要交接班時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)程及手術(shù)中所用器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點(diǎn)核對(duì)一次。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。2. 術(shù)中用藥、輸血時(shí)，由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，