【正文】 三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。例如:疼痛除部位、時間、性質(zhì)、擴散、加重或緩解因素以及伴隨癥狀等外,與飲食有無關(guān)系？若是陣發(fā)性疼痛還應(yīng)說明初次發(fā)作的情況。3. 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀（時間、部位、性質(zhì)）與主要癥狀之間的相互關(guān)系，應(yīng)說明有診斷意義的陰性癥狀。6. 如患者屬于被殺、被打、自殺、車禍、工傷、其它意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故與本病有關(guān)者, 必須力求客觀、如實地描述致傷及中毒原因、經(jīng)過與體檢情況，不得主觀推斷與猜測，診斷要有根據(jù)。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。3. 預(yù)防接種史：接受過何種預(yù)防注射(接種次數(shù)、日期及最后一次接種的時間)。3. 家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康狀況、死亡原因、有無與患者類似疾病、有無家族遺傳傾向的疾病。以上幾項完成后，最好請陳述者確認(rèn)“以上病史屬實”并簽名。語聲：語言清晰度，語言強弱如前輕后重、低微，異常聲音如咳嗽、呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等。（七）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。檢查時要認(rèn)真,手法要正確、輕巧,切忌動作粗暴和大量暴露,態(tài)度要和藹, 檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)，以免遺漏。表述具體、用詞準(zhǔn)確。（八）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，必要時可加附圖說明。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號（如CT號、病理號、放射號等）。（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷，要求規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，第一診斷必須與主訴一致，初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。診斷不明時按疾病可能性的大小排列，將可能性最大的疾病排在第一項。對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，已明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容；對一時難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“？”。4. 中醫(yī)診斷只寫主要疾病診斷即可，如果西醫(yī)診斷過多，不用完全與西醫(yī)診斷相對應(yīng)，以4個以內(nèi)為宜；中醫(yī)證候診斷針對主要疾病書寫，其他次要診斷可以不寫證候診斷。2. 入院需觀察治療者。第二十條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。 （二）如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求及格式書寫，并將過去的住院診斷列入既往史中。（二）如患者入院后已書寫了入院記錄，不需書寫24小時內(nèi)入出院記錄，但需書寫出院記錄。（一）如果患者死亡時未超過8小時，未書寫首次病程記錄的可以不必書寫，直接書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄；如果患者死亡時已超過8小時，需在患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄，然后在24小時內(nèi)完成24小時內(nèi)入院死亡記錄，不需再寫死亡記錄。中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。1. 病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。對診斷不明的（復(fù)雜疑難型、復(fù)雜危重型）寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。具體內(nèi)容包括： 中醫(yī)治則、治法、方藥； 西藥方案、療程安排及手術(shù)方案； 下一步具體的檢查項目； 對中醫(yī)調(diào)攝、護理、生活起居的具體要求； 診療過程中應(yīng)注意的事項和對可能發(fā)生問題的防范措施。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。記錄病人的癥狀、休征、尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及病人的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、二便等，應(yīng)結(jié)合病史、癥狀、體征、病情變化、重要化驗、特殊檢查及診斷治療等綜合分析，提出可能發(fā)生的原因及進一步診斷、治療的個人見解，向患者及其近親屬告知的重要事項等。必須記錄所施行的治療措施的理由，對原診斷及主要醫(yī)囑的修改應(yīng)說明理由，尤其是使用或更改抗菌藥物的理由，以及治療效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)。必須記錄操作者的姓名。6. 出院當(dāng)日的病程記錄，應(yīng)重點記錄病人出院時的情況和出院注意事項。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。1. 查房內(nèi)容要突出中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢，體現(xiàn)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)進展及國內(nèi)外醫(yī)學(xué)新進展，反映個人學(xué)術(shù)特色和學(xué)術(shù)經(jīng)驗。每周組織全科查房2次。查房記錄應(yīng)避免出現(xiàn)“同意目前診斷及處理方案”、“加強觀察”、“無特殊指示”之類無實質(zhì)內(nèi)容的記錄，或者簡化記錄發(fā)言內(nèi)容，對上級醫(yī)生發(fā)言大打折扣，這是記錄者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，也是醫(yī)療缺陷的一種表現(xiàn)。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。4. 須有記錄者和主持人雙方簽名。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。2. 轉(zhuǎn)入記錄重點描述轉(zhuǎn)入時病情、轉(zhuǎn)入診斷和下一步診療措施（或診療建議）。重點記錄本階段小結(jié)前患者病情的演變、診療過程，目前治療措施及今后準(zhǔn)備實施的診療方案：入院后診斷有無改變，明確哪些問題，治療上采取過哪些措施，效果如何?總結(jié)特殊藥品總量是多少，效果如何。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。1. 死亡病人必須有死亡前的搶救記錄。4. 如搶救失敗、患者死亡，醫(yī)護人員應(yīng)向其近親屬提出尸檢要求，并記錄告知的情況及死者近親屬對尸檢的態(tài)度和意見。1. 操作步驟按《臨床操作技術(shù)規(guī)范》進行操作和記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。2. 根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師會診時，經(jīng)治科室醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者說明會診、費用等情況，征得患者同意后，由本科室副高級以上的醫(yī)師或科主任提出并簽字，同時提交會診邀請函給醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科發(fā)送邀請函到被請醫(yī)院。4. 院外會診后，應(yīng)及時請院外專家親自書寫會診意見，若專家沒有親自書寫，主管醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄專家意見，同時在會診單上說明。1. 擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，一般應(yīng)在術(shù)前24小時內(nèi)完成；如屬急癥手術(shù)，應(yīng)于術(shù)前及時完成；因病情危急確實急于手術(shù)者可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。術(shù)前準(zhǔn)備情況包括患者術(shù)前的身體狀況，術(shù)前必要的各項檢查結(jié)果，以及各種影響手術(shù)的不利因素的控制情況（如感染、高血糖等），不能泛泛注明“術(shù)前準(zhǔn)備已完成”。重大、疑難及新開展的手術(shù)要有審批報告單。討論中發(fā)言順序有穿插或有不同意見可如實記錄。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。4. 麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理；如搶救患者時書寫搶救記錄。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。2. 如改變原手術(shù)計劃，術(shù)中更改術(shù)式，需增加手術(shù)內(nèi)容或擴大手術(shù)范圍時，需闡明理由，并告知患方，重新簽署手術(shù)同意書后方可實施新的手術(shù)方案。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛爭議，術(shù)者必須承擔(dān)法律責(zé)任，要對手術(shù)記錄的真實性、準(zhǔn)確性全面負(fù)責(zé)，第一助手沒有能力替術(shù)者承擔(dān)不必要的法律責(zé)任。1. 手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。3. 手術(shù)開始前，器械護士與巡回護士共同清點、核對手術(shù)包中各種器械、敷料的數(shù)量，由巡回護士據(jù)實用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。5. 手術(shù)結(jié)束縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實際使用量不符，護士應(yīng)及時告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在“其他”，參加查找的醫(yī)師、護士各自簽名。（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。2. 術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄若不是同一人書寫時，要注意所寫內(nèi)容應(yīng)一致，意見不一時及時溝通。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護、醫(yī)師簽名等。出院前的體檢陽性體征及化驗結(jié)果，應(yīng)有入院時的主要癥狀和體征變化程度的記錄，手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)后傷口情況、有無引流管、石膏及否。如果病理報告未歸，必須告知病人一周后取病理結(jié)果。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。討論中發(fā)言順序有穿插或有不同意見可如實記錄。3. 必須有記錄者和主持人雙方簽名。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3. 應(yīng)從護理觀察的角度動態(tài)和連續(xù)的反映患者的客觀情況，主要內(nèi)容(生命體征、手術(shù)時間、死亡時間、病情發(fā)生變化時間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述)必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。7. 記錄頻次：病?；颊?、特別護理患者應(yīng)當(dāng)至少每2小時記錄1次；病重患者、一級護理患者可以根據(jù)患者病情狀況適時記錄。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。如果術(shù)中患者近親屬拒絕簽字，在沒有危及患者生命健康的前提下，手術(shù)醫(yī)師要向其近親屬交待沒有手術(shù)同意書的重新簽字，醫(yī)師無法執(zhí)行手術(shù)的情況。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。輸血完畢后，應(yīng)將《輸血治療同意書》、《輸血記錄單》（交叉配血報告單）存入病歷中（《臨床輸血申請單》不歸入病歷中保存）?；颊呋蚱浣H屬放棄檢查、治療時，應(yīng)告知該項檢查、治療的必要性和風(fēng)險；放棄檢查和治療可能產(chǎn)生的后果，有可能延誤病情、誤診誤治；放棄檢查、治療的責(zé)任承擔(dān)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。長期醫(yī)囑是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可連續(xù)遵循致醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止日期、時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)日的病程記錄中說明取消原因。（一）長期醫(yī)囑執(zhí)行單（給藥單、輸液單、治療單等）由所在科室保留1－3月。整理醫(yī)囑的內(nèi)容，將未停止的長期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時間書寫在長期醫(yī)囑單上，其下方書寫當(dāng)日新開的長期醫(yī)囑。（五）醫(yī)囑應(yīng)頂格書寫，一行不夠書寫，提行時應(yīng)退后一個字，若只余下劑量和用法，則與末尾排齊寫于第二行。出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。（九）對同一名患者連續(xù)做兩次同樣的檢查或檢驗，如果結(jié)果都正常，不允許繼續(xù)開原檢查或檢驗醫(yī)囑。（十一）藥品名稱、劑量單位的書寫按《處方管理辦法》執(zhí)行。成組藥物停用其中一種時，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。（一）凡醫(yī)囑有檢查申請者，應(yīng)有相應(yīng)的檢查報告單。（五）輔助檢查報告單回報當(dāng)日應(yīng)張貼在病歷中。（七）出院時化驗報告單要用紅線封檔。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第五章 住院病案首頁書寫內(nèi)容及要求第三十五條 首頁涉及病人身份識別、病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計、資料檢索、科研隨訪及醫(yī)院管理等項工作的順利進行,所以各項均要認(rèn)真填寫完整、準(zhǔn)確,不得漏項和編造。（三）入院后確診日期：指病人住院以后被明確診斷的具體日期。對已治和未治療的疾病，選擇已治療的疾病為主要診斷。并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。分娩伴絕育者，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。 當(dāng)產(chǎn)科患者進行了某種操作，如剖宮產(chǎn)，產(chǎn)鉗分娩。 惡性腫瘤的主要編碼的選擇 原發(fā)性腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，選擇原發(fā)性腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇?；熁蚍暖煹幕颊咴谥委熎陂g死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。一個疾病診斷不能分成二個診斷，如“十二指腸球部潰瘍并穿孔”寫成“上消化道穿孔”及“十二指腸球部潰瘍”。術(shù)后出血、休克、切口裂開、血腫等屬于早期并發(fā)癥；手術(shù)瘢痕、截肢殘端反應(yīng)為晚期并發(fā)癥。2. 病人死亡只在病歷首頁上主要診斷方格內(nèi)劃“252。（七）醫(yī)院感染指病人在醫(yī)院內(nèi)48小時后獲得的感染, 如: 胃腸道感染。但醫(yī)院感染往往出現(xiàn)漏報現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)主要診斷與其它診斷出現(xiàn)明顯的病情變化，就要注意醫(yī)院感染發(fā)生的可能性，如兒科病人是支氣管肺炎入院，而住院期間卻出現(xiàn)急性腸炎。無藥物過敏者，不能填“無”，要填“未發(fā)現(xiàn)”。4. 對急、危重患者連續(xù)搶救, 使其病情得到緩解,計算一次搶救成功。應(yīng)按“手術(shù)部位（范圍）+術(shù)式+手術(shù)入路+特殊器械和方法+手術(shù)目的+疾病性質(zhì)”填寫。2. 科主任、主任（副主）任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、研究生實習(xí)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、編碼員。6. 科主任有特殊情況可由科主任指定相當(dāng)職稱醫(yī)師代簽，簽名后表示病歷已經(jīng)完成并可歸檔。3. 臨床試驗性檢查和治療。第三十七條 ?？茖２⌒枰O(shè)計的表格式病歷，必須要提供相應(yīng)的表格式病歷設(shè)計依據(jù)，送醫(yī)院病案管理委員會審查通過，到醫(yī)務(wù)科備案后實行。是狼就要練好牙，是羊就要練好腿。拼一個春夏秋冬！贏一個無悔人生！早安！—————獻(xiàn)給所有努力的人.學(xué)習(xí)好幫手