【正文】 是狼就要練好牙，是羊就要練好腿。3. 臨床試驗性檢查和治療。2. 科主任、主任（副主）任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生實習(xí)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、編碼員。4. 對急、危重患者連續(xù)搶救, 使其病情得到緩解,計算一次搶救成功。但醫(yī)院感染往往出現(xiàn)漏報現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)主要診斷與其它診斷出現(xiàn)明顯的病情變化，就要注意醫(yī)院感染發(fā)生的可能性，如兒科病人是支氣管肺炎入院，而住院期間卻出現(xiàn)急性腸炎。2. 病人死亡只在病歷首頁上主要診斷方格內(nèi)劃“252。一個疾病診斷不能分成二個診斷，如“十二指腸球部潰瘍并穿孔”寫成“上消化道穿孔”及“十二指腸球部潰瘍”。 惡性腫瘤的主要編碼的選擇 原發(fā)性腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，選擇原發(fā)性腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇。分娩伴絕育者，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。對已治和未治療的疾病，選擇已治療的疾病為主要診斷。第五章 住院病案首頁書寫內(nèi)容及要求第三十五條 首頁涉及病人身份識別、病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計、資料檢索、科研隨訪及醫(yī)院管理等項工作的順利進(jìn)行,所以各項均要認(rèn)真填寫完整、準(zhǔn)確,不得漏項和編造。（七）出院時化驗報告單要用紅線封檔。（一）凡醫(yī)囑有檢查申請者，應(yīng)有相應(yīng)的檢查報告單。（十一）藥品名稱、劑量單位的書寫按《處方管理辦法》執(zhí)行。出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。整理醫(yī)囑的內(nèi)容，將未停止的長期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時間書寫在長期醫(yī)囑單上，其下方書寫當(dāng)日新開的長期醫(yī)囑。醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)日的病程記錄中說明取消原因。長期醫(yī)囑是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可連續(xù)遵循致醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次?；颊呋蚱浣H屬放棄檢查、治療時，應(yīng)告知該項檢查、治療的必要性和風(fēng)險；放棄檢查和治療可能產(chǎn)生的后果，有可能延誤病情、誤診誤治；放棄檢查、治療的責(zé)任承擔(dān)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。3. 應(yīng)從護(hù)理觀察的角度動態(tài)和連續(xù)的反映患者的客觀情況，主要內(nèi)容(生命體征、手術(shù)時間、死亡時間、病情發(fā)生變化時間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述)必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。3. 必須有記錄者和主持人雙方簽名。（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。如果病理報告未歸，必須告知病人一周后取病理結(jié)果。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護(hù)、醫(yī)師簽名等。2. 術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄若不是同一人書寫時，要注意所寫內(nèi)容應(yīng)一致，意見不一時及時溝通。5. 手術(shù)結(jié)束縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在“其他”，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛爭議，術(shù)者必須承擔(dān)法律責(zé)任，要對手術(shù)記錄的真實性、準(zhǔn)確性全面負(fù)責(zé)，第一助手沒有能力替術(shù)者承擔(dān)不必要的法律責(zé)任。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。討論中發(fā)言順序有穿插或有不同意見可如實記錄。術(shù)前準(zhǔn)備情況包括患者術(shù)前的身體狀況，術(shù)前必要的各項檢查結(jié)果，以及各種影響手術(shù)的不利因素的控制情況（如感染、高血糖等），不能泛泛注明“術(shù)前準(zhǔn)備已完成”。1. 擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，一般應(yīng)在術(shù)前24小時內(nèi)完成；如屬急癥手術(shù)，應(yīng)于術(shù)前及時完成；因病情危急確實急于手術(shù)者可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來。2. 根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師會診時，經(jīng)治科室醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者說明會診、費用等情況，征得患者同意后，由本科室副高級以上的醫(yī)師或科主任提出并簽字，同時提交會診邀請函給醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科發(fā)送邀請函到被請醫(yī)院。會診記錄應(yīng)另頁書寫。4. 如搶救失敗、患者死亡，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向其近親屬提出尸檢要求，并記錄告知的情況及死者近親屬對尸檢的態(tài)度和意見。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。2. 轉(zhuǎn)入記錄重點描述轉(zhuǎn)入時病情、轉(zhuǎn)入診斷和下一步診療措施（或診療建議）。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。每周組織全科查房2次。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。必須記錄操作者的姓名。記錄病人的癥狀、休征、尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及病人的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、二便等，應(yīng)結(jié)合病史、癥狀、體征、病情變化、重要化驗、特殊檢查及診斷治療等綜合分析，提出可能發(fā)生的原因及進(jìn)一步診斷、治療的個人見解，向患者及其近親屬告知的重要事項等。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對診斷不明的（復(fù)雜疑難型、復(fù)雜危重型）寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）如患者入院后已書寫了入院記錄，不需書寫24小時內(nèi)入出院記錄，但需書寫出院記錄。第二十條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。4. 中醫(yī)診斷只寫主要疾病診斷即可，如果西醫(yī)診斷過多，不用完全與西醫(yī)診斷相對應(yīng)，以4個以內(nèi)為宜；中醫(yī)證候診斷針對主要疾病書寫，其他次要診斷可以不寫證候診斷。診斷不明時按疾病可能性的大小排列，將可能性最大的疾病排在第一項。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號（如CT號、病理號、放射號等）。表述具體、用詞準(zhǔn)確。（七）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。以上幾項完成后，最好請陳述者確認(rèn)“以上病史屬實”并簽名。3. 預(yù)防接種史：接受過何種預(yù)防注射(接種次數(shù)、日期及最后一次接種的時間)。6. 如患者屬于被殺、被打、自殺、車禍、工傷、其它意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故與本病有關(guān)者, 必須力求客觀、如實地描述致傷及中毒原因、經(jīng)過與體檢情況，不得主觀推斷與猜測，診斷要有根據(jù)。例如:疼痛除部位、時間、性質(zhì)、擴散、加重或緩解因素以及伴隨癥狀等外,與飲食有無關(guān)系？若是陣發(fā)性疼痛還應(yīng)說明初次發(fā)作的情況。描述時應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語不用俗語,例如:發(fā)燒應(yīng)寫為“發(fā)熱”,小便黃應(yīng)寫為“尿黃”，浮腫應(yīng)寫為“水腫”等。2. 入院時間和記錄時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。急診留觀時間不得超過48小時。當(dāng)患者結(jié)束觀察時，應(yīng)在門（急）診病歷上寫清楚院外治療方法和建議。（二）對神志不清的病人應(yīng)注明病情陳述者、對病情的了解程度及與患者的關(guān)系。4. 各種診療措施的改變及其原因。1. 中醫(yī)論治：記錄治法、方藥、用法等。注意記錄第三方證人：其他患者或家屬、警察。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。第十一條 病歷記錄中必須表達(dá)和描述出法律、法規(guī)賦予患者法律權(quán)力的享有，如生命權(quán)、人身權(quán)、健康權(quán)、平等醫(yī)療權(quán)、疾病認(rèn)知權(quán)、知情同意權(quán)、服務(wù)選擇權(quán)、名譽權(quán)、隱私保護(hù)權(quán)等。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人在簽名處用藍(lán)筆簽名，并保持原記錄清楚、可辨。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是臨床醫(yī)生必須掌握的一項基本技能，是醫(yī)院管理中的重要工作。（二）病歷必須唯一，不允許出現(xiàn)兩份內(nèi)容不同的病歷資料。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字、錯句時，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯字、錯句上，保留原記錄清楚、可辨；如系添加，在保持原記錄清晰可辨認(rèn)的前提下，在空白處書寫，并注明添加日期，修改人簽名。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員或其近親屬簽字。4. 有些病人可能會因為涉及保險報銷等問題而隱瞞事實，造成誤診，因此對患者口述的重要病史，如現(xiàn)病史、既往史、過敏史和家族史書寫完成后必須讓病人在下方簽字認(rèn)可。第十四條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。1. 上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣。7. 持通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。（七）對那些按病情分析應(yīng)該住院治療，但因某種原因（最常見的是經(jīng)濟(jì)原因）不愿住院而要求在門診治療的患者，須告知住院的重要性、不住院存在的潛在醫(yī)療風(fēng)險、誰對這些風(fēng)險承擔(dān)責(zé)任，記錄并履行簽字手續(xù)。急診留觀記錄由急診科存檔，每月上交病案室。第十九條 入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。要求重點突出、高度概括,簡明扼要,要體現(xiàn)癥狀或體征、部位、時間三要素；主訴一般不超過20個字。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。4. 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：按時間順序記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療（包括主要藥名、用量、用法、療程、副反應(yīng)）的詳細(xì)經(jīng)過及效果。1. 一般健康狀況：強壯、欠佳或虛弱。病故者應(yīng)說明年齡及其原因。氣息：氣味是否正常、有無特殊氣味、口臭、口氣重、喘息、息粗、息微弱、呼氣短、吸氣短等。體表、腹部腫塊應(yīng)有圖示，疑為腫瘤應(yīng)查區(qū)域淋巴結(jié)。外科記錄與手術(shù)疾病相關(guān)的疾病診斷依據(jù)和病變范圍及手術(shù)相關(guān)情況，婦科記錄女性生殖器相關(guān)情況，兒科新生兒疾病記錄患兒生產(chǎn)過程、母親妊娠情況和所患疾病，神經(jīng)科記錄病變的定位定性和病變范圍。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。一時既查不清病因、也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應(yīng)在其下注明一二個可能性較大或待排除疾病的病名，如發(fā)熱待查，腸結(jié)核？腹水、尿潴留是臨床表現(xiàn),它可以說明疾病的嚴(yán)重程度,一般不能作為第一診斷,只有在出院時仍未找到病因時,臨床癥狀才能代替疾病診斷。3. 高危妊娠可能危及母子生命者。第二十一條 24小時內(nèi)入出院記錄是指患者入院不足24小時出院時書寫的記錄。（二）如患者入院后已書寫了入院記錄，不需書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄，但需書寫死亡記錄。體格檢查應(yīng)按規(guī)定具體描述，不得輕易以陰性或正常而概括之。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。各種記錄必須規(guī)范、重點突出、內(nèi)容全面，細(xì)心記錄每一個環(huán)節(jié)、每一個病情變化、每一項操作和每一項治療措施。對疑難危重病人、特殊病人、有跨科病情病人、療效不好的病人要及時進(jìn)行會診。7. 對轉(zhuǎn)院、自動出院的患者，因病情危重有生命危險者必須詳細(xì)告知病人現(xiàn)在的狀況和相關(guān)醫(yī)學(xué)指標(biāo)，轉(zhuǎn)院途中或自動出院后可能產(chǎn)生的病情變化和危險，比如轉(zhuǎn)院途中大出血、心臟停跳等等，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動出院的后果及風(fēng)險記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或其近親屬、代理人簽名。住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄各級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見，重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及換藥的根據(jù)等。4. 下級醫(yī)師記述上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查完房后24小時內(nèi)完成。5. 有可能涉及糾紛的“疑難病例討論記錄”不歸入病案中，專門記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。各種檢查的陽性結(jié)果，經(jīng)復(fù)查后變化如何?做過哪些特殊檢查，結(jié)果如何?各級醫(yī)師查房及會診中所提的意見和建議。2. 要求按時間順序詳細(xì)記錄病情變化及所采取的具體措施，如藥物名稱、具體用法、用量、給藥途徑、用藥時間及氣管插管、呼吸機的使用、心肺復(fù)蘇、除顫儀的使用等。如穿刺時患者的體位和注意事項，穿刺部位及定位依據(jù)，消毒的方法、步驟和范圍，麻醉藥品種類、濃度、用量和麻醉方法，穿刺進(jìn)針的方向和深度，抽取的標(biāo)本量、外觀性狀和送檢項目，退出穿刺針后的處理，穿刺操作后的生命體征觀察以及向患者交代的注意事項。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。5. 有下列情形之一的，不得提出院外會診邀請： 會診邀請超出本院診療科目或者本院不具備相應(yīng)資質(zhì)的； 本院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；　　 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；　　 重慶市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。1. 術(shù)前討論應(yīng)全面、具體。4. 應(yīng)具體、詳細(xì)記錄每個人的發(fā)言內(nèi)容，不能只記錄綜合意見。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。5. 術(shù)中改變麻醉方式時需重新進(jìn)行告知，簽署新的麻醉同意書，并記錄理由。3. 術(shù)中使用特殊物品說明書，內(nèi)置物各種證書必須粘在手術(shù)記錄中。2. 術(shù)中用藥、輸血時，由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點