【正文】 中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（最新版）等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行；中藥名稱的使用應(yīng)依照《中華人民共和國藥典》（2010版）；西醫(yī)疾病診斷及手術(shù)名稱應(yīng)依照國家標(biāo)準(zhǔn)《疾病分類與代碼》（最新版）；其他醫(yī)學(xué)名詞應(yīng)盡量采用全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)公布的《醫(yī)學(xué)名詞》。入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、首次病程記錄必須由本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或由醫(yī)務(wù)科認(rèn)可備案的進(jìn)修執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，否則為無效病歷。切不可因病歷歸檔的時(shí)效性等原因由其他醫(yī)師代簽，切不可在病人出院后為了保證病歷的完整性要求而代替患方簽字。3. 對(duì)情緒不穩(wěn)定的患者，或因患者年老、文化程度較低等因素影響其對(duì)治療方案的理解，或估計(jì)以后可能不能親自行使權(quán)力的病人，應(yīng)由患者本人事先簽署書面授權(quán)委托書，委托他人行使代理權(quán)。第十三條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。3. 進(jìn)一步檢查措施或建議。同一醫(yī)師守方超過3次后需要重新謄寫處方。（四）診斷證明、病假證明、須向患者或家屬交待的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)均應(yīng)記錄在病歷上。急診留觀記錄應(yīng)包括體溫單、醫(yī)囑單、急診病歷記錄、病程記錄、檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單。第十八條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間（主訴=部位+癥狀或體征+時(shí)間）。主訴多于一項(xiàng)者,應(yīng)按發(fā)生的先后次序分別列出,如:上腹痛10年,便血1天,嘔血4小時(shí)。一般而言，病史在1年以上的精確到季或月，1年以內(nèi)的精確到旬或周，1月以內(nèi)的精確到天，1天以內(nèi)的精確到時(shí)或分。8. 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。2. 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況（如已離婚或喪偶,說明原因和時(shí)間）、有無子女等。神色：包括神志、精神狀況、表情、面容、色澤、病容等。1. T、P、R、BP（根據(jù)專科需要酌情記錄身高及體重等情況）單獨(dú)一行書寫。5. 直腸肛門、外生殖器不作必查項(xiàng)目，根據(jù)患者情況必要時(shí)檢查并記錄。(醫(yī)院，檢查號(hào))2. 按照衛(wèi)生部等相關(guān)文件要求，實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)病的診斷，如冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功能3級(jí)。（十一）產(chǎn)科病人必須使用重慶市規(guī)定的統(tǒng)一格式，并按產(chǎn)科病歷相關(guān)要求書寫。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十二條 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄是指患者入院不足24小時(shí)死亡時(shí)書寫的記錄。第一行頂格書寫日期和時(shí)間，其后居中書寫“首次病程記錄”之標(biāo)題。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)和中醫(yī)鑒別診斷：匯集四診資料，運(yùn)用中醫(yī)臨床辨證思維方法，得出中醫(yī)辨病辨證依據(jù)，并進(jìn)行中醫(yī)類證鑒別。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。2. 對(duì)重要的輔助檢查及特殊檢查的結(jié)果需要加以判斷，分析其在診斷及治療上的意義，并進(jìn)行前后對(duì)比，提出進(jìn)一步的檢查、治療措施。5. 輸血或使用血液制品當(dāng)天的病程記錄，應(yīng)包括輸血指征、輸血種類、輸血量及有無輸血反應(yīng)等。主治醫(yī)師、科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，病?；颊邞?yīng)每天1次、病重患者23天1次、一般患者應(yīng)每周12次。疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。2. 由記錄者按發(fā)言順序如實(shí)、具體地記錄每個(gè)人發(fā)言內(nèi)容，報(bào)告病史摘要的內(nèi)容可以省略，討論中發(fā)言順序有穿插或有不同意見可如實(shí)記錄。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救的起始時(shí)間、搶救經(jīng)過及措施、搶救結(jié)果、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。3. 會(huì)診邀請(qǐng)函：內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。3. 術(shù)后注意事項(xiàng)：強(qiáng)化的是對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)。手術(shù)方案應(yīng)明確具體，要充分記錄術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況并制定詳細(xì)的防范措施。5. 須有記錄者和主持人雙方簽名。2. 記錄常規(guī)使用的方法和特殊技術(shù)，如機(jī)械通氣、控制性降壓等。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。1. 手術(shù)清點(diǎn)記錄單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打“√”或填寫的方式記錄，不得漏項(xiàng)，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。7. 手術(shù)畢，由巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單置于患者病歷中送回病房。1日有2次病程記錄時(shí)，除日期外還要記錄時(shí)間。2. 診療經(jīng)過：病情變化；入院后特別的檢查結(jié)果；治療情況及效果，特殊藥物的名稱、治療起始日期及劑量；手術(shù)/操作及病理情況。（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。1. 發(fā)言順序一般應(yīng)依職稱由低到高。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。5. 需要記錄藥療醫(yī)囑執(zhí)行情況時(shí)，所有藥療醫(yī)囑均需分組注明給藥途徑。患者拒絕手術(shù)時(shí)，應(yīng)簽署《手術(shù)拒絕書》：“經(jīng)過充分了解手術(shù)相關(guān)情況，我在自由意志下，自主決定拒絕手術(shù)，并且愿意承擔(dān)因不施行手術(shù)而面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)，在此簽字為證”。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。拒絕檢查者，讓患者或被委托人在申請(qǐng)單空白處寫上“拒絕檢查”字樣并簽字或蓋手??；將其粘貼在“實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告張貼單”上。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。病人出院時(shí)長期醫(yī)囑用紅筆封檔。凡實(shí)驗(yàn)室檢查異常者，經(jīng)治療后要按期復(fù)查，否則要注明原因。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，以克（g）為單位時(shí)可以略去不寫，整數(shù)后不寫小數(shù)點(diǎn)和“0”。（三）診斷報(bào)告應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)，符合報(bào)告時(shí)限；計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單，必須有報(bào)告人的親筆簽名。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。（一）門診診斷：以住院證上醫(yī)師填寫的診斷為依據(jù)，只填寫第一診斷。主要診斷的選擇不可以是多種，出現(xiàn)在病案首頁中原則上只允許書寫一種疾病的診斷。若因流產(chǎn)的并發(fā)癥而再次就診者，應(yīng)選擇并發(fā)癥為主要診斷編碼。 腫瘤采用化療或放療的方法治療，如系首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)性腫瘤。2. 其它診斷：指并發(fā)癥（含手術(shù)、麻醉）和伴隨癥。3. 其它: 包括病人入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院、逃費(fèi)、拘捕、產(chǎn)科和計(jì)劃生育、入院24小時(shí)內(nèi)出院、其他原因而離院的病人。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。6. 如果病人有數(shù)次搶救,最后一次搶救無效死亡,則前幾次搶救按成功計(jì)算,最后一次搶救按失敗計(jì)算。4. 簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師。（二）特殊檢查項(xiàng)目包括：胸腔穿刺、腰椎腦脊液穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、心包穿刺、內(nèi)窺鏡檢查、經(jīng)皮肺穿刺、胸膜活檢、胸腔引流等。不奮斗就是每天都很容易，可一年一年越來越難。第三十九條 本實(shí)施細(xì)則自印發(fā)之日起施行。（一）特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷治療活動(dòng)：1. 有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。疝修補(bǔ)術(shù)，應(yīng)寫出手術(shù)所在的具體解剖部位，是腹股溝斜疝、直疝還是股疝。2. 搶救病人必須有搶救措施和設(shè)備，沒有不算搶救。 針刺部位感染等, 不包括入院時(shí)已存在的感染及潛伏期內(nèi)疾病。（五）出院情況1. 治愈的標(biāo)準(zhǔn)是癥狀完全消失、陽性體征轉(zhuǎn)陰。不能把疾病名稱寫成癥狀、體征、檢查結(jié)果，如“肝臟占位”、“肺部陰影”等。只有當(dāng)未提及操作的疾病時(shí)，操作才能作為主要編碼。一產(chǎn)婦因?qū)m縮乏力、持續(xù)性枕橫位致梗阻性分娩剖宮產(chǎn)，持續(xù)性枕橫位致梗阻性分娩為主要診斷，宮縮乏力作為次要診斷。（四）出院診斷：指病人出院時(shí)所做的最后診斷，包括中醫(yī)病、證診斷和西醫(yī)疾病診斷。對(duì)打印病歷文檔的排版統(tǒng)一要求如下：紙張：A4紙，縱向（橫向）；頁邊距：上2 （1）厘米，下2（1）厘米，（）厘米，右2（1）厘米；字體：標(biāo)題黑體、二號(hào)、加粗；副標(biāo)題仿宋GB231三號(hào)、加粗；正文仿宋GB231四號(hào)；段落：對(duì)齊方式兩端對(duì)齊；特殊格式首行縮進(jìn)2字符；行距固定值24磅。（六）心電圖、Ｘ線、腦電圖、超聲波等檢查報(bào)告單，應(yīng)貼在“特殊檢查報(bào)告粘貼單”上，貼法同檢驗(yàn)報(bào)告單。第三十條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。（十）內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天以上者要求血尿糞三大常規(guī)全查；科系統(tǒng)要求至少查血、尿常規(guī)，至于糞常規(guī)檢查則根據(jù)病情酌定。（七）某些短期治療可開出執(zhí)行時(shí)間，如鼻導(dǎo)管吸氧2小時(shí)（2L/分）。（三）長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過兩頁，超過兩頁或超過一頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整理醫(yī)囑。醫(yī)囑不得涂改。第二十九條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。第二十七條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。結(jié)束手術(shù)后，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告科主任及醫(yī)務(wù)科。8. 實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室的注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名。1. 根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量按護(hù)理部要求執(zhí)行。2. 科內(nèi)要存底備查。將相關(guān)內(nèi)容予以記錄并簽署“尸檢同意書”或“拒絕尸檢申請(qǐng)書”。4. 出院診斷：按主次順序?qū)懭?，并與病歷首頁相一致。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。1. 書寫時(shí)第一行左頂格書寫日期和時(shí)間，其后居中注明“術(shù)后首次病程記錄”之標(biāo)題。手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號(hào)相連。3. 手術(shù)安全核查必須依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作。4. 一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成時(shí)，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。6. 除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡實(shí)行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。手術(shù)者、助手和麻醉醫(yī)師必須要有發(fā)言記錄。必要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長參加，提出術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意的事項(xiàng)及護(hù)理要求。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。1. 院內(nèi)一般會(huì)診，應(yīng)該由本科室主治以上的醫(yī)師提出并簽字。2. 有創(chuàng)診療操作記錄可另頁書寫，也可在病程記錄中記錄。盡量記錄在場(chǎng)的患者家屬姓名及關(guān)系，以及他們對(duì)搶救的意愿、態(tài)度和要求。主治醫(yī)師對(duì)下一步診斷及治療意見。1. 轉(zhuǎn)出記錄重點(diǎn)描述轉(zhuǎn)出時(shí)病情、轉(zhuǎn)出診斷和轉(zhuǎn)出理由。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在查房后48小時(shí)內(nèi)完成對(duì)查房記錄的審閱、修改并簽名、注明日期。查房記錄可以自冠名，提倡上級(jí)醫(yī)師自己書寫。嚴(yán)禁書寫“病人家屬堅(jiān)決要求轉(zhuǎn)院或自動(dòng)出院，由此引起的法律后果一律由患方自負(fù)”。4. 記錄診治過程中施行的無創(chuàng)及有創(chuàng)的診治項(xiàng)目。切忌記錄成“流水帳”或“豆腐帳”，避免使用“繼觀”、“多觀”等無用詞語。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。2. 擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）： 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)。第二十三條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。4. 如果在待產(chǎn)、生產(chǎn)和產(chǎn)后出現(xiàn)異常情況者，要及時(shí)書寫病程記錄，可不寫首次病程記錄；妊娠期高血壓疾病必須書寫入院記錄。3. 對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫病案首頁上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等（轉(zhuǎn)科病人需及時(shí)在入院記錄中補(bǔ)充記錄）。1. 于右下方按主、次分行排列可能的或已確定的診斷。專科情況在“體格檢查”中可略寫，但要注明“見?？魄闆r”字樣。3. 對(duì)危重病人應(yīng)根據(jù)病情重點(diǎn)進(jìn)行,靈活掌握, 避免因問診、檢查繁多增加病人痛苦及延誤治療時(shí)機(jī)。舌象：舌體的形質(zhì)、動(dòng)態(tài)、舌下脈絡(luò)、舌色、苔質(zhì)、苔色、有無津液等。如家族中有腫瘤、高血壓病、糠尿病、精神障礙及遺傳性疾病、類似本病史者應(yīng)詳細(xì)詢問。2. 疾病史、傳染病史：按時(shí)間先后