【正文】 g 甘 草 10g 3劑 ? 每日 1劑，水煎服。 ? ④對(duì)癥治療。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少 1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。 ? (3)上級(jí)醫(yī)師查房記錄 ? 上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方 藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 ? 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情和理法方藥的分析及診療意見等。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24小時(shí)內(nèi)完成。 ? （ 6）轉(zhuǎn)科記錄 ? 指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成。 ? （ 7）階段小結(jié) ? 指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。 ? ? 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。 ? (11) 術(shù)前小結(jié) ? 指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。 ? （ 12）術(shù)前討論記錄 ? 指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。 ? (13) 麻醉術(shù)前訪視記錄 ? 在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫 日期。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉 醫(yī)師簽名等。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 ? （ 16）手術(shù)安全核查記錄 ? 指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。 ? （ 17）手術(shù)清點(diǎn)記錄 ? 指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 ? （ 18）術(shù)后首次病程記錄 ? 是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄，應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫。 ? （ 19）麻醉術(shù)后訪視記錄 ? 指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護(hù)、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。 ? (22) 死亡病例討論記錄 ? 指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 ? （ 23）病重（病危）患者護(hù)理記錄 ? 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 ? ? 采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 ? (29) 醫(yī)囑 ? 是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 ? 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。 ? 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑不得涂改。 ? 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。變更內(nèi)容如下： ? 一、根據(jù) 《 規(guī)范 》 第一章基本要求中第九條的內(nèi)容， 《 湖北省08版 》 第 3頁(yè)、第 35頁(yè)基本要求中增加“病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制記錄”。 ? 三、 《 湖北省 08版 》 第 52頁(yè)的說(shuō)明⑼現(xiàn)病史包括：“④診療經(jīng)過(guò)： ……” 修改為“④診療經(jīng)過(guò)：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢查項(xiàng)目及結(jié)果，治療方案、療程、副反應(yīng)，對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 ? 表格修改如下： 手術(shù)科室和非手術(shù)住院志（入院記錄） （第二頁(yè)） 內(nèi)分泌代謝癥狀□： 神經(jīng)精神癥狀□： 生殖系統(tǒng)癥狀□： 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀□： 傳染病史□： 其他 預(yù)防接種史□： 預(yù)防接種藥品 手術(shù)外傷史： 手術(shù)□： 手術(shù)名稱及時(shí)間： 外傷□： 外傷情況及時(shí)間： 輸血史□： ：□ □ □ □ □ 血型（ ABO） Rh（ D） 輸血時(shí)間 輸血不良反應(yīng)□： 臨床表現(xiàn) 過(guò)敏史□： 過(guò)敏藥品、食品等名稱 臨床表現(xiàn) 個(gè)人史： 經(jīng)常居留地： 地方病地區(qū)居住史： 吸煙史□： 平均 支 /日，時(shí)間 年 戒 煙□： 時(shí)間 飲酒史□： 平均 mL/日，時(shí)間 年 戒 酒□： 時(shí)間 毒品接觸史□： 毒品名稱 時(shí)間 ? 五、 《 湖北省 08版 》 第 59頁(yè)說(shuō)明中的“⑶診斷： ……” 修改為“⑶診斷：根據(jù)患者病例特點(diǎn)作出初步判斷，應(yīng)與入院記錄（住院志）的初步診斷一致?！? ? 六、 《 湖北省 08版 》 第 60頁(yè)說(shuō)明中的“⑴日常病程記錄 ……”中刪除“對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者至少 5天記錄一次病程記錄”。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫?！? ? 八、 《 湖北省 08版 》 第 62頁(yè)說(shuō)明中“⑴疑難病例討論 ……” 修改為“疑難病例討論記錄，應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，主要是對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名?！? ? 表格修改如下： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 術(shù)前小結(jié) 姓名 性別 年齡 科別 病區(qū) 床號(hào) 住院病歷號(hào) 簡(jiǎn)要病情： 術(shù)前診斷： 手術(shù)指征： 擬實(shí)施手術(shù)名稱和方式： 擬實(shí)施麻醉方式： 注意事項(xiàng)： 術(shù)者術(shù)前查看患者后簽名： 經(jīng)治醫(yī)師簽名： 年 月 日 時(shí) 分 說(shuō)明：（ 1）術(shù)前小結(jié)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前完成。 （ 2）術(shù)前診斷應(yīng)與入院志診斷一致。 （ 3） 3術(shù)