【正文】 手足等。氣息：氣味是否正常、有無特殊氣味、口臭、口氣重、喘息、息粗、息微弱、呼氣短、吸氣短等。形態(tài)：包括發(fā)育、營養(yǎng)、體型、體質(zhì)、體位、姿勢、步態(tài)等。（六）中醫(yī)望、聞、切診：應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象、小兒指紋等。現(xiàn)病史、既往史和其他情況要親自詢問病人，如實記錄準(zhǔn)確，因其不確定性，要多采用“病人自訴、自覺”等言辭。病故者應(yīng)說明年齡及其原因。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，月經(jīng)初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），例如：16 3—4／28—30 48，月經(jīng)量、顏色、有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況；生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)或人流數(shù)存活數(shù)，計劃生育措施。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史1. 個人史：記錄出生地及長期居留地(特別是注意自然疫源地及地方病流行區(qū),說明遷徙年月)，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。1. 一般健康狀況：強(qiáng)壯、欠佳或虛弱。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。7. 現(xiàn)病史描述的內(nèi)容要與主訴一致；書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況；凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。5. 發(fā)病以來一般情況：結(jié)合中醫(yī)“十問”簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。4. 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：按時間順序記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療（包括主要藥名、用量、用法、療程、副反應(yīng)）的詳細(xì)經(jīng)過及效果。急性期時間描述,常以住院日往前推算,如住院前第X日(或X小時)；發(fā)病已若干年,記述應(yīng)從發(fā)病時開始,由遠(yuǎn)而近按時間順序, 一直敘述到就診前。以后發(fā)作的次數(shù)、間隔,是逐漸加重還是減輕,最后一次發(fā)作的時間及程度應(yīng)有前后比較。2. 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按主要癥狀出現(xiàn)、加重、發(fā)展的先后順序詳細(xì)、準(zhǔn)確、具體地描述其部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。不應(yīng)記錄與本病無關(guān)的并存疾病的癥狀。起病時間短者,應(yīng)以小時記述。癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。要求重點(diǎn)突出、高度概括,簡明扼要,要體現(xiàn)癥狀或體征、部位、時間三要素；主訴一般不超過20個字。應(yīng)注明癥狀出現(xiàn)的狀況（緩急如突發(fā)、進(jìn)行性，連續(xù)性如持續(xù)性、間歇性等），無癥狀者，應(yīng)注明入院的主要原因或目的。3. 病史陳述者為患者、患者近親屬或法定代理人，如非患者本人需注明其姓名和與患者的關(guān)系?；颊吣挲g應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。第十九條 入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十七條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。急診留觀記錄由急診科存檔，每月上交病案室。對留觀患者，急診科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在“留觀患者登記本”上進(jìn)行登記，留觀患者離院時要記錄患者離院時的病情并注明患者的去向（回家、收入住院、轉(zhuǎn)院、死亡等）及隨診要求，自動離院者要求有患者或其近親屬簽字。實施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等?；颊呷绻霈F(xiàn)輸液反應(yīng)、藥物過敏或病情變化，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時做出處理并詳細(xì)記錄在急診留觀記錄上。（七）對那些按病情分析應(yīng)該住院治療，但因某種原因（最常見的是經(jīng)濟(jì)原因）不愿住院而要求在門診治療的患者，須告知住院的重要性、不住院存在的潛在醫(yī)療風(fēng)險、誰對這些風(fēng)險承擔(dān)責(zé)任，記錄并履行簽字手續(xù)。（五）知情同意書粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處（知情同意書原件留院方）。（三）法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況。（一）對各種醫(yī)囑、病情記錄、會診、搶救或死亡時間等應(yīng)記錄無誤。7. 持通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。6. 三次沒有確診或療效不佳者必須有上級醫(yī)師的會診意見。5. 醫(yī)囑應(yīng)詳細(xì)，杜絕“續(xù)用藥”、“治療同前”此類醫(yī)囑。3. 簡要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、修正診斷。1. 上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣。4. 飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。2. 西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。第十四條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十二條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁[門（急）診手冊封面]、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。5. 患方拒絕簽字時，經(jīng)辦醫(yī)師應(yīng)如實在病歷中記錄所見、所聞、所交待的內(nèi)容及時間、地點(diǎn)及參加人員等情況，由2位以上的醫(yī)務(wù)人員簽字。4. 有些病人可能會因為涉及保險報銷等問題而隱瞞事實，造成誤診，因此對患者口述的重要病史，如現(xiàn)病史、既往史、過敏史和家族史書寫完成后必須讓病人在下方簽字認(rèn)可。委托書應(yīng)由患者和被授權(quán)人分別在相應(yīng)欄目中親筆簽名，被授權(quán)人應(yīng)向醫(yī)院提交個人有效身份證明、身份關(guān)系證明材料復(fù)印件。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者被授權(quán)人簽署同意書。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，以及在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，由經(jīng)治醫(yī)師提出處置方案，填寫知情同意書，科室主任簽署意見后，報醫(yī)務(wù)科科長或院領(lǐng)導(dǎo)口頭或書面批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員或其近親屬簽字。實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員不得簽署知情同意書，如系實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員填寫的知情同意書，必須經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字。1. 在病歷中任何情況下都嚴(yán)禁代替其他醫(yī)師或患方簽字（按手?。?、模仿簽字。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽全名。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字、錯句時，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯字、錯句上，保留原記錄清楚、可辨；如系添加，在保持原記錄清晰可辨認(rèn)的前提下，在空白處書寫，并注明添加日期，修改人簽名。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、手術(shù)名稱等可以使用外文，不得隨意簡化或縮寫（如肺Ca、主A等)，應(yīng)按國家規(guī)定或國際慣例書寫，不得自行杜撰。第四條 除上級醫(yī)師修改及補(bǔ)充病歷、填寫病案首頁過敏藥物、檢驗異常結(jié)果標(biāo)注、皮試陽性結(jié)果標(biāo)注及“取消”醫(yī)囑（含醫(yī)護(hù)人員簽名、日期、時間）處用紅色墨水外，病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，包括上級醫(yī)師簽名，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。（二）病歷必須唯一，不允許出現(xiàn)兩份內(nèi)容不同的病歷資料。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第二條 中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。為進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量，強(qiáng)化病歷的規(guī)范書寫及管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，特制定本實施細(xì)則，請嚴(yán)格遵照執(zhí)行。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是臨床醫(yī)生必須掌握的一項基本技能，是醫(yī)院管理中的重要工作。.. . . ..縣中醫(yī)院關(guān)于制定中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則的通知各科室、部門：病歷是記載疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的診療記錄，它反映了患者的疾病診療信息，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。病歷既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料；同時也是考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作績效的主要依據(jù)，更是醫(yī)療損害責(zé)任鑒（推）定、商業(yè)保險賠付、醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)等方面的重要法定資料。因此，臨床醫(yī)師必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實事求是的態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真書寫好病歷，做到書寫病歷真實、各種談話認(rèn)真、簽字手續(xù)嚴(yán)格、解釋病情科學(xué)、預(yù)后交待清楚，它既是醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生醫(yī)療糾紛時用來保護(hù)自己的重要依據(jù)，也是我們的工作和職責(zé)。第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。除只采用西醫(yī)方法實施診療外（如創(chuàng)傷外科、婦產(chǎn)科等），必須書寫中醫(yī)病歷，否則為不合格病歷。（一）病歷必須完整，不得有資料缺失，尤其不允許出現(xiàn)因病歷書寫不及時造成的關(guān)鍵內(nèi)容缺失。（三）病歷必須一致，不允許出現(xiàn)對同一事實的矛盾記載：醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容相一致；醫(yī)囑所開具的診療措施應(yīng)與病程記錄內(nèi)容相一致；醫(yī)囑所開具的輔助檢查項目應(yīng)與檢查報告單回報相一致；病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報告單內(nèi)容相一致；搶救醫(yī)囑與搶救記錄保持一致；同一事件時間記錄必須做到一致，如死亡病人的病程記錄之搶救記錄、死亡記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄及醫(yī)囑單、體溫單等死亡時間應(yīng)一致。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》（最新版）、《中醫(yī)病癥分類與代碼》（最新版）和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（最新版）等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行；中藥名稱的使用應(yīng)依照《中華人民共和國藥典》（2010版）；西醫(yī)疾病診斷及手術(shù)名稱應(yīng)依照國家標(biāo)準(zhǔn)《疾病分類與代碼》（最新版）；其他醫(yī)學(xué)名詞應(yīng)盡量采用全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會公布的《醫(yī)學(xué)名詞》。病歷中每頁均應(yīng)填寫患者姓名、性別和頁碼，住院病歷還應(yīng)填寫住院號。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人在簽名處用藍(lán)筆簽名，并保持原記錄清楚、可辨。入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄、首次病程記錄必須由本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或由醫(yī)務(wù)科認(rèn)可備案的進(jìn)修執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，否則為無效病歷。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由科室主任根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況，報醫(yī)務(wù)科審核、認(rèn)可、備案后書寫病歷。第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。第十一條 病歷記錄中必須表達(dá)和描述出法律、法規(guī)賦予患者法律權(quán)力的享有，如生命權(quán)、人身權(quán)、健康權(quán)、平等醫(yī)療權(quán)、疾病認(rèn)知權(quán)、知情同意權(quán)、服務(wù)選擇權(quán)、名譽(yù)權(quán)、隱私保護(hù)權(quán)等。切不可因病歷歸檔的時效性等原因由其他醫(yī)師代簽，切不可在病人出院后為了保證病歷的完整性要求而代替患方簽字。2. 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。精神病患者處于正常精神狀態(tài)時，由本人簽字；若處于發(fā)病狀態(tài)，首先由配偶簽字，無配偶的，依次由父母、子女、監(jiān)護(hù)人代為鑒字同意。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。3. 對情緒不穩(wěn)定的患者，或因患者年老、文化程度較低等因素影響其對治療方案的理解，或估計以后可能不能親自行使權(quán)力的病人，應(yīng)由患者本人事先簽署書面授權(quán)委托書，委托他人行使代理權(quán)。若因病情危重導(dǎo)致患者無法進(jìn)行書面或口頭授權(quán)時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的狀況在病歷中記載清楚（要寫明因原因不能行使知情權(quán)），由患者近親屬或其法定代理人行使知情同意權(quán)，并履行相關(guān)義務(wù)。對此簽名，醫(yī)師要引起足夠重視，不要流于形式，一定要求患者認(rèn)同后簽字。注意記錄第三方證人：其他患者或家屬、警察。第十三條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。診療過程中發(fā)現(xiàn)新的過敏藥物時，應(yīng)及時用紅筆記錄于“藥物過敏史”一欄，且注明日期、時間并簽名。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。1. 中醫(yī)論治：記錄治法、方藥、用法等。3. 進(jìn)一步檢查措施或建議。（二）復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、中醫(yī)四診情況，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。2. 體檢：著重記錄原來陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)。4. 各種診療措施的改變及其原因。同一醫(yī)師守方超過3次后需要重新謄寫處方。上級醫(yī)師應(yīng)寫明會診意見及會診日期和時間并簽名。第十五條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。（二）對神志不清的病人應(yīng)注明病情陳述者、對病情的了解程度及與患者的關(guān)系。（四）診斷證明、病假證明、須向患者或家屬交待的病情及有關(guān)注意事項均應(yīng)記錄在病歷上。（六）對病情易變的門診患者，須以醫(yī)囑的形式告知患者或其近親屬必須注意什么問題和一旦出現(xiàn)何種情況時必須立即與醫(yī)生聯(lián)系的事項。第十